靶向治療的“組合拳”怎麼打？

近年來，專業界關於肺動脈高壓的發病機制，取得了重要的研究進展，推動肺動脈高壓的治療手段發生了顯著變化，肺動脈高壓靶向治療藥物陸續問世。

目前，肺動脈高壓靶向藥物主要包括內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑、前列環素類似物三大類。許多臨床研究顯示，單純應用上述三種藥物可以減輕肺高壓臨床症狀，提高運動耐力，改善生活質量，延長生存時間。

但是，肺動脈高壓的發病機制是多因素的，因此，採用聯合治療可以從多個途徑阻斷髮病通路，可能是一種更為理想的治療選擇。聯合藥物治療是指同時使用一種以上肺動脈高壓靶向藥物。

目前，肺動脈高壓聯合藥物治療的常見方案有：

• 前列環素類似物 + 內皮素受體拮抗劑
• 內皮素受體拮抗劑 + 5 型磷酸二酯酶抑制劑
• 前列環素類似物 + 內皮素受體拮抗劑+5 型磷酸二酯酶抑制劑

關於什麼時候開始聯合治療，目前專業的治療指南及專家共識推薦下述兩種策略。

初始聯合治療

也就是剛開始治療即給予聯合使用，這種策略主要應用於重症肺動脈高壓患者，特別是心功能分級在 Ⅲ~Ⅳ 級的患者。心功能 Ⅲ 級是指稍加活動即有明顯胸悶氣促等症狀；Ⅳ 級是指靜息狀態仍有胸悶氣促或伴有暈厥。但目前越來越多的研究證據顯示，心功能分級Ⅱ級的患者也能很好地受益於靶向藥物聯合治療。心功能 Ⅱ 級是指一般體力活動情況下出現胸悶氣促。

序貫聯合治療

也就是先用一種藥物治療，每 3~6 個月評估1次療效，如果治療不能達到預期療效，則加用另一種藥物；如果能達到，繼續原治療，這又稱為“目標導向的聯合治療”。

這種治療方案更符合臨床實際情況，在肺動脈高壓專科治療中心被廣泛採用。對於序貫聯合的時機把握尤為重要，所以患者定期隨診非常重要。有些患者前期治療效果很好，臨床症狀改善明顯，就認為疾病“好了”，不需要再看醫生了。殊不知，病情有可能隨時變化。當病情加重到一定程度時，即使聯合靶向藥物治療，效果也可能不夠理想。

醫生一般建議每 3~6 個月複診，隨訪超聲心動圖、血液指標如N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、6 分鐘步行距離、運動心肺試驗等檢查，綜合評估病情控制情況。如果單藥治療後，心臟仍增大明顯，NT-proBNP 持續增高，活動能力較差的患者，建議積極聯合靶向藥物。

總而言之，聯合靶向藥物治療的啟動時機是根據病情決定的。目前越來越多的證據傾向於在病情早期就聯合充足治療（初始聯合治療），更有益於疾病的控制；也可以根據隨訪情況進行序貫聯合治療。當然，這都需要醫生的決策。沒有醫生允許的前提下，患者不要自行調整藥物。