病案分享：Ⅱ期非小細胞肺癌的治療方案選擇
Ⅱ期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）具體的病理分期為T1abc-T2a，N1或T2b-T3，N1。依照目前的臨床指南，醫生的治療策略可以總結為下表[1]。
適宜手術的患者 | 不適宜手術的患者 | |
基本策略 | 解剖性肺切除術（肺葉/全肺）+肺門縱隔淋巴結清掃（1類證據）。對於IIB期患者，術後增加含鉑雙藥方案輔助化療（1類證據）。 | 放射治療（2A類證據） |
可選策略 | 微創技術下（胸腔鏡或機器人輔助）的解剖性肺切除術+肺門縱隔淋巴結清掃術（2A類證據） | 1）放療後，含鉑雙藥方案化療（2A類證據；如無淋巴結轉移：2B類證據）； 2）同步放化療：三維適形放療或適形調強放療+化療[EP方案或PP方案（非鱗癌）] （2A類證據） |
註釋：基本策略屬於國內大部分地區可以獲得的“普適性”診治措施，治療價值相對更確定；可選策略多屬於在國際或國內已經有較強的研究證據，但國內很多地區無法獲得、或價格較昂貴的藥物或治療措施。
1類證據是指有充分研究證據、並且專家意見也趨於一致；2A類證據是指研究證據較弱，但專家意見統一；2B類證據是指研究證據較弱，專家有一定爭議，但爭議不大。
下面，我們分析兩個典型案例，他們分別代表了“適宜手術”和“不適宜手術”的情況[2]。
病例一：吳女士，51歲。
2018年3月11日，體檢CT發現右上肺腫物，大小2.5*1.9釐米。
3月28日，PET/CT顯示：右肺上葉後段2.5*1.9釐米腫塊，SUVmax=6.2，10R組肺門淋巴結可疑轉移，大小1.3*0.8釐米，SUVmax=2.0。
註釋： SUV值全稱為標準攝取值(standard uptake value ,SUV)，是PET/CT在腫瘤診斷中常用的半定量指標，是指區域性組織攝取的顯像劑的放射性活度與全身平均注射活度。SUV=病灶的放射性濃度(kBq/ml)/注射劑量(MBq)/體重(kg)。PET/CT SUV值越大，腫瘤攝入能力越大。SUV正常值一般低於2.0。PET/CT SUV值>2.5惡性腫瘤可能性非常大，一般情況下，不少專家以SUV>2.5為診斷惡性腫瘤的標準，低於2.5而高於2.0則要考慮良性腫瘤的可能。此外，SUV值與預後判斷也有較大關聯，一些研究顯示，原發灶或轉移灶SUV<10，則預後相對較好，生存率較高；相反SUV>10，則預後較差。當然，檢查者要注意一點，不是SUV值高了就是得了腫瘤，有一些炎症組織、真菌感染、結核灶等也會出現SUV值升高的情況，這時候就需要有經驗的PET/CT專家發揮優勢進行鑑別診斷了。
住院後完善心電圖、肺功能等檢查，無手術禁忌，醫生建議手術治療。
4月12日，行胸腔鏡下右上肺葉切除術+肺門縱隔淋巴結清掃術，術中做了冰凍病理，提示浸潤性腺癌；術中清掃了葉間淋巴結、隆突下淋巴結、上葉淋巴結、右上氣管旁淋巴結、最上縱隔淋巴結、肺門淋巴結、右下氣管旁淋巴結，術後病理提示上葉淋巴結可見癌轉移（1/16）。最終確定分期：右上肺腺癌 pT1cN1M0ⅡB期（8th）。
王女士術後順利出院，2018-5-15返院行多西他賽+卡鉑第1週期輔助化療，擬2018-6-5返院行多西他賽+卡鉑第2週期輔助化療。出院後每週複查血常規及肝腎功能，若有異常，於醫院門診就診。不適門診隨診。
病例二：王先生，76歲。
8個月前因“咯血”到醫院就診。
入院後PET-CT提示左上肺3.2*2釐米腫物，肺門、左下氣管旁淋巴結代謝輕度增高，不排除轉移。纖維支氣管鏡下可見：左上葉支氣管開口處腫物，病理提示為鱗狀細胞癌。超聲支氣管鏡（EBUS）下取肺門、左下氣管旁淋巴結活檢，病理提示肺門淋巴結轉移，左下氣管旁淋巴結無轉移。
分期：左上肺鱗癌cT2aN1M0，ⅡB期。
單從腫瘤情況看，王先生是符合手術指徵的，但他的心肺功能都很差，身體情況無法耐受手術治療，他本人也拒絕手術。
經過多學科專家會診，決定實施同步放化療：放療——調強適形放療（Intensity-modulated radiation therapy，IMRT），總量66gy（Gy是放療的劑量單位），分成33次，每次2gy；化療——單用順鉑，第1週期第1天給藥47毫克，1周後行第2週期。
小結：
通過這兩位患者的故事，我們可以總結出II期肺癌的診療流程。
影像學（CT等）發現肺實性結節、淋巴結可疑轉移後，應完善全身腫瘤情況評估，如PET-CT、纖維支氣管鏡等。如果懷疑有縱隔淋巴結轉移，還應通過EBUS或縱隔鏡檢查術等方法，取縱隔淋巴結活檢，明確分期。
確定為Ⅱ期的患者，首選方案為根治性肺葉/全肺切除+系統性淋巴結清掃，手術後，有淋巴結轉移的患者應繼續化療,如果有EGFR敏感突變的N1患者還可以選擇靶向治療。
手術前應進一步完善全身情況評估，明確有無手術禁忌症。主要檢查為肺功能、心功能等檢查，若患者無法耐受手術，則考慮行根治性放療或同步放化療。
免責宣告：
腫瘤的病情和治療方案極為複雜，治療要充分考慮個體化差異，該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案，請聽取主管醫生的專業意見。
共同作者：廣東省人民醫院 廣東省肺癌研究所 廖日強副主任醫師 夏津醫生
參考文獻
- 中國臨床腫瘤學會(CSCO)原發性肺癌診療指南（2017.V1）.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®).on-Small Cell Lung Cancer (Version 2, 2018).
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