病案分享：廣泛期小細胞肺癌怎麼治？

專業界將肺癌分為小細胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 和非小細胞肺癌 (non small cell lung cancer, NSCLC)，一字之差，卻有很大差別。SCLC 佔肺癌總數的 20%～30%，與 NSCLC 相比，SCLC 惡性程度高、病情進展迅速、更容易復發和血行轉移、靶向治療往往無效，可謂“細胞雖小，五毒俱全”，因此治療原則與 NSCLC 也有所不同。

那麼，得了小細胞肺癌怎麼治？下面我們就看看“化”出神奇的曹爺爺的故事。

曹爺爺今年 71 歲，正是兒孫滿堂、頤享天年的時候，可是兩年前，壞訊息卻從天而降。他因為反覆乾咳去醫院看病，最終被確診為左上肺小細胞肺癌，而且已經侵犯了胸膜，處於晚期（廣泛期）了【cT2bN2M1a（胸膜），IVa期】。

當時曹爺爺身體還很硬朗，醫生做出的體能狀態 (Performance Status, PS) 評分是 1 分（能自由走動、並從事輕體力活動）。

一線治療 —— EP 方案開路

曹爺爺認真聽取了腫瘤內科、胸外科、放療科醫生的意見，知道不能做手術了。全家人商量後，決定接受醫生推薦的一線化療方案 —— EP 方案（依託泊苷+順鉑）。

治療每 21 天是 1 個療程，前3 天接受化療，之後在家休息18 天；總共6個療程。每兩個療程後，醫生都為曹爺爺做胸部CT，看看腫瘤有沒有變化。最好的一次結果是腫瘤比之前縮小了接近一半 (46%)，醫生稱為 PR (partial response)，也就是病情“部分緩解”。

治療結束後，曹爺爺回家休養，定期去醫院複查胸部 CT，腫瘤大小很穩定，也沒有轉移到身體其他部位。

二線治療 —— 嘗試納武單抗

最後一輪化療結束後 1 年多 (13 個月) 時，複查胸腹部 CT 卻出了問題，肺部腫塊明顯增大，比最小的時候增大超過 20%。醫生說這叫做PD (progressive disease)，也就是疾病進展了，這也意味著一線治療帶來的“疾病無進展生存期” (Progression-Free Survival, PFS)是 17 個月。換句話說，一線化療後，病情穩定的時間接近 1 年半。

醫生提出兩個建議：一是換一種化療方案繼續治療，也就是二線化療；二是加入醫院“Nivolumab 二線治療小細胞肺癌”的臨床試驗。Nivolumab 的中文名叫納武單抗，是一種在美國已經上市的免疫治療新藥。

曹爺爺很幸運，經過嚴格篩選，進入了這項臨床試驗。每 14 天為一個治療週期，每週期第 1 天接受治療。在第一個週期後，複查胸部 CT 就顯示腫瘤縮小了 36%，病情又進入“部分緩解”階段。

此後治療繼續進行，直到 26 個週期後，曹爺爺又出現咳嗽加重、聲音嘶啞，胸腹部 CT 提示疾病又進展了，Nivolumab 帶來 1 年的 PFS。

他退出了臨床研究。

三線治療 —— IP 方案初見效

醫生安慰曹爺爺：“雖然一線、二線治療失敗了，但我們還有三線治療方案。您身體狀態不錯，而且距離一線化療已經遠遠超過半年，我們可以再次嘗試一線的 EP 方案、或換用 IP（伊立替康+順鉑）方案化療。

曹爺爺與家人商量後，選擇了 IP 方案。每 28天為 1 個週期，每個週期第 1 天輸注伊立替康+順鉑，第 8 天和第 15 天只輸注伊立替康。令人高興的是，曹爺爺在第 1 個週期第 15 天化療結束後，咳嗽就明顯減輕。

目前，他已經完成了第 1 個週期的化療，沒有發現區域性症狀或腦轉移等情況。醫生告訴家人，如果將來出現肺癌的併發症如上腔靜脈阻塞綜合徵、阻塞性肺不張，或出現骨、腦等遠處轉移，還可以在化療的基礎上，加入區域性放療和對症支援治療。

從診斷晚期小細胞肺癌到現在，曹爺爺已經堅持了 2 年半，這是一件很值得慶賀的事。

小結：廣泛期小細胞肺癌治療之路

從曹爺爺的故事，我們可以看到廣泛期 SCLC 患者典型的“治療軌跡”，這也符合我國目前專業指南的推薦意見。

根據中國臨床腫瘤學會 (CSCO) 2017 版《原發性肺癌診療指南》，對於廣泛期 SCLC，採用化療為主的綜合治療。如果患者身體狀態良好，EP（依託泊苷+鉑類）方案是經典的一線方案，也可以選擇 IP（伊立替康+鉑類）方案。^[1]

如果一線治療後病情復發或進展了，應選用怎樣的二線治療？專業界還沒有統一方案。美國國立綜合癌症網路 (NCCN) 指南推薦，如果一線化療 6 個月內就出現了復發或進展，二線化療可以選擇拓撲替康；如果發生在 6 個月之後，就可以再次選用初始治療的方案。^[2]

有一部分患者可以嘗試參與新藥物、新療法的臨床試驗。但需要說明的是，新的治療手段也並非人人有效。

廣泛期小細胞肺癌的診斷似乎令人絕望，但曹爺爺的故事告訴我們，現在我們對抗它的武器越來越多、越來越精良。但有良好的身體狀態才能耐受多輪化療，所以，樹立信心、保持良好的“身體本錢”，積極配合醫生，與病魔抗爭到底，就可能創造奇蹟。

免責宣告：

腫瘤的病情和治療方案極為複雜，治療要充分考慮個體化差異，該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案，請聽取主管醫生的專業意見。

共同作者：廣東省人民醫院廣東省肺癌研究所孫月麗醫生張明鳳醫生

參考文獻

中國臨床腫瘤學會 (CSCO).《原發性肺癌診療指南》[M].人民衛生出版社, 2018.
NCCN Guidelines.for Small Cell Lung Cancer[R].NCCN, 2018.