病案分享：I 期甲狀腺乳頭狀癌如何診療？

對於分化型甲狀腺癌，醫生是如何評估病情、並根據疾病特徵制定出診療方案的？我們來看看李先生的經歷。

李先生，54 歲，1 個月前在當地醫院體檢時，超聲發現右側甲狀腺有一個結節，TI-RADS 分級是 4B。

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首次就診：問診、體格檢查、頸部超聲、甲狀腺功能檢測

李先生初次來我院就診。醫生詳細詢問情況後，進行了頸部觸診，發現右側甲狀腺內可觸及一個腫塊，大小約 1.5 釐米，質地硬，隨吞嚥上下活動，雙側頸部都沒有觸及明顯腫大淋巴結。醫生仔細詢問是否有頸部疼痛不適、聲音嘶啞、呼吸困難、吞嚥困難、多汗消瘦、心慌手抖、發熱心悸等症狀，李先生一一否認。

門診醫生開具了頸部超聲、甲狀腺功能檢測，並叮囑李先生檢查完成後再次就診。

彩超提示：右側甲狀腺中部背側結節，大小為 17*18 毫米，TI-RADS 分級為 4C，考慮惡性。左側甲狀腺、雙側頸部及鎖骨上沒有發現明顯異常。

甲狀腺功能檢查提示各項指標均在正常範圍內。

再次就診：細針穿刺和頸部增強 CT

李先生再次來就診時，醫生根據病史和檢查結果，開具了甲狀腺細針穿刺和頸部增強 CT 檢查。

細針穿刺提示：右側甲狀腺結節，甲狀腺乳頭狀癌，BRAF 基因突變。

頸部增強 CT 顯示，右側甲狀腺中下部稍低密度結節影，邊界 18*14 毫米，兩側頸部未見明顯腫大淋巴結影。

醫生說：

甲狀腺癌的臨床診斷依據是臨床症狀與體徵、實驗室檢查、影像學檢查和病理檢查。李先生初次就診時沒有臨床症狀，也僅僅做了一次體檢超聲，因此在我院的兩次就診時，醫生完善了檢查專案。您可以點選下文，具體檢視每項檢查的作用。

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另外，您可能覺得奇怪，為什麼體檢超聲和複診超聲的分級不同。這是由於對超聲結果的判斷具有一定主觀性，醫生經驗不同，可能得出不同的結果。建議您去正規專科醫院就診。

手術：右側甲狀腺根治性切除

李先生隨後入院。完善術前檢查後，在全麻下接受了右側甲狀腺癌根治術，即切除右側甲狀腺腺葉+峽部+右側中央區淋巴結清掃。

術中發現右側甲狀腺結節，大小約 2 釐米，質地硬、形狀不規則、無明顯包膜、與周圍組織無明顯黏連。中央區有數枚腫大淋巴結，大小約 0.8~1 釐米。

術後石蠟病理顯示：右側甲狀腺乳頭狀癌，經典型，大小 1.8*1.6 釐米，無包膜、神經、血管侵犯。中央區淋巴結見轉移(3/6，是指清掃了 6 個淋巴結，3 個淋巴結都發現有轉移癌)。

術後第 2 天，李先生可以正常進食，無聲音嘶啞、吞嚥困難、飲水嗆咳、手腳麻木等不適；頸部引流通暢、少量、顏色呈淡血色。

術後第 3 天，拔除頸部引流管，出院。

醫生說：

分化型甲狀腺癌的治療以手術為主。根據國際最新分期標準，凡是 55 歲以下，只要沒有遠處轉移，不論甲狀腺原發腫瘤的大小和外侵情況，不論頸部淋巴結轉移多少，均屬於 I 期^[1]。李先生就是這種情況。

因此，I 期也可以有多種手術方式，從單側腺葉+峽部切除+中央區淋巴結清掃，到全甲狀腺切除+雙側側頸部淋巴結清掃，都有可能。具體的手術方式還要根據術前檢查情況來決定。

出院後：TSH 抑制治療

李先生每日晨起空腹口服優甲樂（左旋甲狀腺素）50 微克。

醫生說：

分化型甲狀腺癌術後的輔助治療，主要包括 TSH（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，促甲狀腺激素）抑制治療和放射性碘（radioactive iodine，RAI）治療。

TSH 抑制治療也叫內分泌治療，是所有分化型甲狀腺癌患者的“必修課”，往往需要維持終身。目的一是為了補充甲狀腺激素，二是抑制 TSH 水平，降低復發風險。國內常見的藥物是左甲狀腺素鈉片（商品名：優甲樂、雷替斯）。

RAI 治療僅適用於一部分全甲狀腺切除的患者。一般推薦復發風險較高的患者術後做 RAI 治療，醫生會根據腫瘤大小、病理亞型、是否有 BRAF 基因突變、腫瘤外侵情況、淋巴結轉移數目來綜合決定。

分化型甲狀腺癌的靶向藥物，目前國內僅上市了索拉非尼（商品名：多吉美）一種，適用於區域性復發或轉移、進展性的 RAI 難治性甲狀腺癌。I 期分化型甲狀腺癌患者術後不需要靶向治療。

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隨訪

術後 3 個月，李先生來門診隨訪。頸部傷口癒合良好，無聲音嘶啞、吞嚥困難、飲水嗆咳、手腳麻木等不適。B 超提示右側甲狀腺已切除，左側甲狀腺及雙側頸部無異常。術後甲狀腺功能在正常範圍內。

醫生告知李先生，不需要調整藥量，也不需要其他治療，3 個月後再次隨訪。

醫生說：

由於分化型甲狀腺癌結局良好，患者術後生存期長，隨訪尤為重要。

隨訪的目的：

1）在進行 TSH 抑制治療時保持甲狀腺激素水平穩定，保證術後生活質量；

2）早期發現頸部區域性復發轉移灶；

3）早期發現全身轉移。

通常要求患者術後第 1 年內每 3 個月做頸部超聲及甲狀腺功能檢查，後續隨訪頻率由檢查結果決定。如果長期穩定，則至少需要每年做 1 次頸部超聲和甲狀腺功能檢查，每 2 年拍 1 次胸片。

結語

看完了李先生的病案，您應該對 I 期分化型甲狀腺癌如何診療有所瞭解、明白醫生的診療思路了吧？早期甲狀腺癌結局良好，只要積極治療、密切隨訪，就可以像正常人一樣享受幸福生活。

免責宣告：

腫瘤的病情和治療方案極為複雜，治療要充分考慮個體化差異，該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案，請聽取主管醫生的專業意見。

共同撰寫：復旦大學附屬腫瘤醫院 胡佳倩醫生

參考文獻

1. Amin MB, Edge S, Greene F, et al.AJCC Cancer Staging Manual[J].8th ed, New York: Springer; 2017.