分化型甲狀腺癌如何治療？

分化型甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，佔全部甲狀腺癌的 90% 以上。這種癌症惡性度比較低，患者的 10 年生存率可以達到 85%~95%^[1]。

治療手段多樣，主要包括手術、放射性碘治療、內分泌治療、外放射、靶向治療等。

手術治療

手術是甲狀腺癌的首選治療方式。

初次手術能否“根治”，是決定患者結局的關鍵。根據腫瘤分期和淋巴結狀況，手術方式包括一側腺葉+峽部切除、全甲狀腺切除/次全切除、中央區（圖中 VI 區）/側頸區淋巴結清掃等。

對於區域性晚期或復發的甲狀腺癌，手術範圍可能會牽涉到鄰近器官，包括氣管、食管、喉等。

手術最好在甲狀腺專科中心或專業組、由經驗豐富的專科醫師完成，必要時需要胸外科、血管外科、整形外科、重症監護室(ICU)等多學科協作。

研究表明，有的淋巴結等復發病灶數量少、尺寸較小，可能在多年隨診中沒有變化，並且未導致死亡率增加^[2]。因此，對於中央區小於 0.8 釐米、側頸區小於 1 釐米的淋巴結，醫生也可能建議隨訪觀察；如果病灶長大，再穿刺確診後，考慮手術干預。

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放射性碘治療(radioactive iodine,RAI)

甲狀腺具有獨特功能——攝取碘，因此，服用放射性碘（放射性 I-131），相當於在病灶內部放療，能夠精準殺滅甲狀腺癌。對於手術不能完全切除的病灶，或是已經出現了肺、骨轉移的患者，RAI治療極為重要。

放射性碘治療，根據目的可分為“清甲”和“清灶”。

“清甲”

術後清除隱匿在殘留甲狀腺組織中的微小病灶，稱為“清甲”。對於高復發風險患者，目前建議術後RAI治療，可以有效降低復發和死亡率^[3]。

而低復發風險患者，可以直接過渡到內分泌治療（也稱為 TSH 抑制治療，即服用甲狀腺素片）^[4]。

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“清灶”

甲狀腺癌已經發生了轉移，通過RAI治療轉移病灶，稱為“清灶”。

“清灶”效果與以下因素相關：

• 轉移灶攝取碘-131 的程度
• I-131 在病灶中的滯留時間
• 病灶對I-131 輻射的敏感性
• 年齡（年輕患者治癒的可能性較大）
• 轉移灶的大小和部位（軟組織和肺部體積小的病灶更容易被清除）

需要注意的是，如果轉移灶已經形成較大的實質性腫塊，或者骨轉移灶已經造成骨質破壞，即使攝取碘-131 的程度很高，醫生通常也會優先考慮手術，術後再輔助RAI治療。

此外，手術後區域性復發、淋巴結轉移、侵犯氣管食管等重要器官的患者，醫生通常也會首先考慮手術，如果術後仍有殘留病灶，可以考慮RAI治療^[5]。

有些患者的病灶不具有攝碘能力，很難從RAI治療中獲益，這被稱為“碘難治性甲狀腺癌”。目前這些患者可以考慮靶向藥物（如索拉非尼）治療。

內分泌治療

分化型甲狀腺癌患者，在手術後一般都要接受內分泌治療，也叫TSH抑制治療。TSH全稱為促甲狀腺激素（thyrotropin，或thyroid stimulating hormone，TSH），是由我們的腦垂體分泌的一種激素，它能刺激甲狀腺細胞增殖和激素分泌，當服用甲狀腺激素藥片【常用的是左甲狀腺素鈉片（L-T4）】，使體內甲狀腺激素水平較高時，TSH的分泌就減少。這就是TSH抑制療法的原理。

通常血TSH需要控制在 0.1~2 mU/L 的水平^[4]。

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靶向治療

靶向治療是在細胞分子水平上，針對腫瘤特有的“靶點”精準打擊的新型治療方法。

目前已經有 4 種靶向藥物在美國獲批用於治療晚期甲狀腺癌：索拉菲尼（Sorafenib，商品名Nexavar，中文商品名多吉美）、樂伐替尼（lenvatinib，商品名Lenvima）、卡博替尼（Cabozantinib，商品名Cometriq）和凡德他尼（vandetanib，商品名caprelsa），其中索拉非尼和樂伐替尼可以用於晚期碘難治的甲狀腺分化型癌。索拉非尼已經在我國上市並進入醫保，還有多種藥物在國內外進行臨床試驗。

需要注意的是，根據美國專業指南，目前靶向治療只用於甲狀腺癌晚期、並且病情不斷進展的情況；對於晚期但疾病穩定的患者，並未顯示療效^[4]。

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總結

手術、放射性碘治療和內分泌治療是分化型甲狀腺癌的常用療法，對這些常規治療不敏感的晚期患者，可以考慮使用靶向藥索拉非尼。而其他癌症常用的“化療”、“放療（外放射治療）”，卻對分化型甲狀腺癌療效不佳，通常不選用。

共同撰寫：復旦大學附屬腫瘤醫院 陳嘉瑩醫生 徐偉博醫生