回顧2019，胃癌治療有了哪些好訊息？上集：外科與圍術期治療的進展

胃癌，這個邪惡的名字相信大家都不陌生。作為全球流行率前五的腫瘤疾病，胃癌每年都會奪走至少數十萬人的生命。在胃癌的外科與輔助治療方面，科學家們的腳步也從未停止。對他們而言，2019 年既是充滿喜訊的一年，也是不乏失望的一年。有的新治療方案經過十年磨一劍終於獲得成功，而有的卻折戟沉沙。

接下來，就讓我們一起回顧過去一年，看看醫學工作者們做出的突破性研究吧！

塵埃落定，腹腔鏡手術療效不比開放手術差

腹腔鏡手術是一種微創手術，與傳統開放手術相比，它造成的創口小，術後恢復快，疼痛感較弱，因而成為了近年來各類外殼手術的“潮流選擇”。不過，腹腔鏡手術用於胃癌治療的效果究竟怎麼樣呢？

在 2019 年的一項臨床研究中，南方醫科大學等機構的研究者們召集了 1056 例區域性進展期胃癌患者（T2-4aN0-3M0），分別對其進行腹腔鏡和開放手術，綜合考察其 3 年無病生存率、三年總生存情況以及復發模式。結果顯示，腹腔鏡組與手術組的 3 年無病生存率分別為 76.5% 和 77.8%，而兩組患者的三年總生存情況（83.1% vs 85.2%）及復發模式（18.8% vs 16.5%）也無差異。這意味著，在區域性進展期胃癌患者中，使用腹腔鏡遠端切除腫瘤的效果並不會比於開放手術差。但是，隨著腫瘤分期越晚，腹腔鏡組與開放手術組的生存情況就開始出現明顯差異。

基於這些研究成果，2019 版 CSCO 胃癌診療指南已經更新，推薦在進展期胃癌部分使用腹腔鏡遠端胃切除的手術方案。然而，我國各地醫療資源和水平差別較大，還需在有經驗的中心開展。此外，我們注意到這項研究沒有考慮到新輔助化療或放療的患者。腹腔鏡手術的效果在他們身上會如何施展？我們尚不清楚，新的研究也還在開展之中。

錦上未能添花，D2 根治術後的輔助放療方案失敗

對胃癌患者而言，在接受了 D2 根治術（切除病灶並且清理淋巴等周圍組織）以後，他們往往還會考慮是否應該進行術後輔助放射治療。事實上，這也是困擾了臨床學術界的難題。早在五年多前，韓國學者就曾嘗試過“卡培他濱同步放化療”等方案作為輔助治療的選項，但是最終失敗。近期，又有韓國學者發起了第二項類似研究。

他們的新研究以“中位無腫瘤生存期”的時長為主要考察指標，納入了病理 II－III 期伴淋巴結陽性的胃癌患者。參加試驗的患者分別接受 S-1（商品名“愛斯萬”）輔助化療方案、SOX（“奧沙利鉑”和“愛斯萬”搭配）輔助化療方案和 SOXRT 方案（SOX 方案+放射療法）。結果顯示，這三組患者的 3 年無病生存率分別為 64%、78% 及 73%。由此可見，SOX 以及 SOXRT 的療效確實會比單獨使用 S-1 好一些。然而我們也注意到，SOXRT 方案即使添加了放射療法，與 SOX 方案相比，也沒有顯著改善患者的生存期。

所以說，這項研究其實證明了 D2 根治術之後的輔助放療方案是失敗的、不必要的。無論患者有否淋巴結轉移，聯合放療都無法進一步改善生存情況。但是，研究沒有納入食管胃結合部癌（EGJ）患者及 T4b 患者，該兩類人群可否獲益於輔助放療暫不得知。而針對此兩類人群，目前臨床研究以新輔助化療或放化療為主。

術前化療還是術後化療？十年研究給出新建議

胃癌化療應該在手術前，還是手術後？對於這個問題，東西方學者一直在激烈爭論。去年，韓國和中國學者同時公佈了各自研究成果，或許能為爭論的解決提供依據。值得一提的是，中國學者的這項研究已經啟動了整整十年，可謂是十年磨一劍。

中韓兩國的研究實際上非常相似，都是以 D2 根治術為核心，對比術前與術後化療的效果孰優孰劣，主要考察指標也都是 3 年無進展生存期和 3 年無病生存率。其區別主要是受試患者病情分期不同，中國研究組患者的分期更晚，另外他們測試的藥品種類也不太一致。

不過，兩個研究最後得出的結論卻非常相似。它們都證明，手術前的新輔助化療可以更好地提高 3 年無病生存率（受益約 6%），有助於實現腫瘤降期，以及提高 R0 切除率（也就是說，手術後即使在顯微鏡下觀察也沒有明顯的病灶殘留）。因此，診療指南已經根據這些的研究成果進行了更新。對於分期相對較晚的區域性進展期胃癌，我們應該優先推薦患者先通過化療退縮腫瘤，然後再進行 D2 根治術。

不僅如此，中國學者還比較了術後化療 SOX 方案（奧沙利鉑+愛斯萬）和 XELOX 方案（奧沙利鉑+卡培他濱）的優劣，結果難分仲伯，這或許也會在未來改寫診療指南。

治療效果如何，或許與你體內的“微衛星”有關

“微衛星”，初聽上去好像是航天航空的名詞，但實際上它指的是你體內 DNA 所包含的一些重複片段。很早之前學術界就有推測，微衛星的不穩定狀態（MSI）可能與胃癌治療效果有關係，但是缺乏足夠證據。

2019 年，一項新研究針對這一猜想進行了大規模研究。受試患者體內的微衛星狀態主要包括 MSI-H，MSI-L，以及 MSS 這三種類型。結果顯示，患者體內的微衛星狀態不同，則治療效果也有可能大相徑庭。具體來說，MSI-H 型別的患者有更高的 5 年無病生存率和總生存率（均高出將近 20%）。不僅如此，即使沒有輔助化療，單純手術治療的 MSI-H 患者也具有良好的預後，而術前化療反倒可能有害。相比之下，MSI-L 以及 MSS 型別的人群更能夠從“化療＋手術”的方案中獲益。

基於這些研究成果，微衛星狀態（MSI）已經被公認是決定患者是否需要術前或術後輔助化療的關鍵因素。2019 版 CSCO 指南要求，所有考慮接受免疫檢查點抑制劑治療的晚期胃癌患者都要檢測 MSI 或基因錯配修復狀態。針對區域性進展期胃癌，其檢測應更為積極。對於 MSI-H 或錯配修復缺陷的患者，醫生應該考慮單純手術，或考慮圍術期免疫治療臨床研究。

踏上征程，圍術期免疫治療研究方興未艾

免疫治療在胃癌圍術期的相關研究中已經展現出了初步療效和安全性，目前正在進行更大規模的研究。

2019 年，復巨集漢霖的 PD-1 單抗 HLX10 進行胃癌新輔助治療的研究在調整方案後正式啟動。這項研究僅針對 PD-L1 陽性（CPS≥10）的 cT3 且 N 陽性的區域性進展期胃癌患者，不納入食管胃結合部腺癌患者，以 3 年無事件生存率作為主要考察指標。

試驗中，患者會隨機接受 SOX 聯合 HLX10 治療或是安慰劑共 3 週期治療，然後再接受 D2 根治術。而在輔助治療階段中，前者以 HLX10 單藥治療，最多時長 17 個週期。後者則完成 5 週期的 SOX 輔助化療。該研究設計體現了新輔助治療階段的強強聯合，以及強調了術後輔助治療階段的腫瘤微環境免疫保護。

儘管目前為止其結果尚未出爐，但是相信它會給胃癌圍術期免疫治療的時機、人群篩選及聯合策略提供更充分的證據。