接受治療的胃癌患者，如何進行營養支援？

胃癌作為嚴重影響患者營養狀況的一種腫瘤，會導致許多患者出現營養不良。在手術、放化療這些胃癌治療的重要環節中，患者是以抗癌治療為主的，那麼是否也需要兼顧營養支援？

手術患者，如何進行營養支援？

哪些胃癌患者圍手術期需要營養支援？

2012 年，Mariette C 等 ^[1]對圍手術期胃癌患者推薦如下。

• 對術前營養良好的患者，營養支援治療不是完全必要的，手術前實施靜脈營養支援可能增加手術後感染的風險。術前營養支援被推薦用於嚴重營養不良（體重丟失大於 20%）及中度營養不良（體重丟失 10%～19%）的胃癌患者。
• 術後營養支援被推薦用於所有受益於術前營養支援的患者、所有營養不良的患者、術後無法經口進食或者術後 1 周經口進食小於 60% 能量需求[以臥床患者 30kcal/（kg∙d），非臥床患者 35kcal/（kg∙d）計算]的患者。
• 手術前持續 7 天的腸內免疫營養被推薦用於所有將受益於胃癌手術的患者；手術後所有營養不良的患者即使沒有併發症也推薦繼續使用 7 天的免疫營養，或者使用至患者可以經口進食至少 60% 的能量需求時為止。

歐洲臨床營養與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）外科手術腸內營養指南^[2]指出，具備下列情況之一者，應推遲手術在手術前進行腸內營養（EN）：

• 6 個月內體重丟失不少於 10%～15%；
• 體質指數（BMI）不高於18.5kg/m²[BMI= 體重（kg）/ 身高（m）的平方]；
• 主觀全面營養評定方法 (SGA) 評估為 C 級（預示重度營養不良）；
• 無肝腎功能障礙的情況下，血漿白蛋白不高於 30g/L。

圍手術期如何進行營養支援？

對於營養不良的胃癌患者，醫生會實施營養干預，通常遵循五階梯治療模式^[3][4]，分別為：飲食＋營養教育；飲食＋口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）；完全胃腸內營養（口服和/或管飼）；部分腸內營養＋ 部分腸外營養；完全腸外營養。營養治療首選口服營養補充，必要時輔助給予靜脈補液補充口服（日常飲食 +ONS）攝入的不足。

• 手術前，胃癌患者的營養不良常由於存在食慾不佳、胃腸道功能障礙、梗阻等導致無法正常進食的因素。因為即將接受手術治療，患者需要短期、快速改善營養狀態，故而醫生多采取口服營養補充+靜脈營養補充相結合的營養支援模式。對於營養狀態差、無法立即接受手術治療的患者，醫生可能會通過留置鼻胃管、鼻空腸管、空腸造瘻管、留置支架等儘量部分恢復患者的胃腸道功能，然後應用腸內營養改善營養狀態，同時可能應用靜脈營養補充，儘快恢復營養狀態，以免錯過最佳手術時機。
• 胃癌術後早期，醫生通常會給予完全靜脈營養支援。隨著腸道功能恢復，患者會盡快過渡為管飼腸內營養（多數患者術中會被留置空腸營養管或空腸造瘻管）+ 經口飲食，逐漸減少靜脈營養補充，直至最後恢復為完全經口飲食。
• 胃癌手術創傷常較大，導致患者免疫力低下，增加術後病死率及感染風險。增強免疫功能可以降低這些併發症。常用的免疫營養物包含精氨酸、谷氨醯胺、ω-3 多不飽和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用的微量營養素，例如維生素 E、維生素 C、 β- 胡蘿蔔素、鋅和硒等。

總的來說，在圍手術期間，免疫營養比標準飲食更加有效。因此，免疫營養成為胃癌手術患者的一個優先選擇。

放化療患者，如何進行營養支援？   

目前尚沒有證據證實營養支援會影響腫瘤生長，因此，接受放化療的患者是否進行營養支援不必考慮腫瘤生長的問題。營養支援並不會影響放療和/或化療的治療效果或導致不良反應，因此，營養支援也並不常規推薦於所有放療和/或化療患者。對以下胃癌患者，在接受放化療期間，醫生通常會考慮進行營養支援。

• 接受放療和/或化療的患者，因攝入不足導致體重丟失時，可選擇腸內營養（經口或管飼）以改善和維持營養狀態。
• 放療和/或化療期間，不良反應嚴重、影響經口進食者，可選擇口服營養補充 + 靜脈營養補充。
• 放療和/或化療期間，腫瘤進展、出現復發或轉移，無法利用腸道攝取營養時，可選擇完全靜脈營養支援治療。

總之，對於放療和/或化療患者的營養支援，醫生通常會遵循以下營養支援原則：首選營養教育，次選腸內、腸外營養；首選腸內營養，後選腸外營養；首選口服，後選管飼^[5]。

小結

關於胃癌等腫瘤患者在放療、化療、手術等治療的圍治療期營養支援方案的選擇，中國抗癌協會腫瘤營養與支援治療專業委員會推薦飲食、腸內營養、腸外營養的聯合應用，即部分飲食 ＋ 部分腸內營養 ＋部分腸外營養的聯合方案^[3]。對胃癌患者來說，這種聯合尤為重要。 

飲食、腸內營養是圍治療期營養支援的首要選擇。但是，胃癌患者單純依靠飲食、腸內營養往往不能達到目標能量需要量。因此，胃癌患者圍治療期的營養支援通常不會侷限於單一方案。具體如何選擇營養支援方案，還需與醫生討論，並聽從專業醫生的指導。（中國醫科大學附屬第一醫院胃腸腫瘤外科鄧鵬參與撰寫）

參考文獻

1. Mariette C, De Botton ML, Piessen G.Surgery in esophageal and gastric cancer patients: what is the role for nutrition support in your daily practice?[J].Ann Surg Oncol. 2012;19(7):2128-2134.
2. 2.Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al.ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation[J].Clin Nutr.2006;25(2):224-244.
3. 3.石漢平 , 許紅霞 , 李蘇宜 , 等.中國抗癌協會腫瘤營養與支援治療專業委員會 . 營養不良的五階梯治療[J/OL].腫瘤代謝與營養電子雜誌 . 2015;2(1):29-33.
4. 4.石漢平.腫瘤營養療法[J].中國腫瘤臨床. 2014;41(18):1141-1145.
5. 5. 石漢平,李蘇宜,王昆華,伍曉汀,李勇,趙青川,叢明華,方玉,陳子華,董明,林源,李薇,曹偉新,巴一,陳公琰,許紅霞,李增寧,齊玉梅,薛長勇,施萬英,趙長海.胃癌患者營養治療指南[J].全科醫學臨床與教育,2015,13(05):488-491+514.