接受治療的胃癌患者,如何進行營養支援?
胃癌作為嚴重影響患者營養狀況的一種腫瘤,會導致許多患者出現營養不良。在手術、放化療這些胃癌治療的重要環節中,患者是以抗癌治療為主的,那麼是否也需要兼顧營養支援?
手術患者,如何進行營養支援?
哪些胃癌患者圍手術期需要營養支援?
2012 年,Mariette C 等 [1]對圍手術期胃癌患者推薦如下。
- 對術前營養良好的患者,營養支援治療不是完全必要的,手術前實施靜脈營養支援可能增加手術後感染的風險。術前營養支援被推薦用於嚴重營養不良(體重丟失大於 20%)及中度營養不良(體重丟失 10%~19%)的胃癌患者。
- 術後營養支援被推薦用於所有受益於術前營養支援的患者、所有營養不良的患者、術後無法經口進食或者術後 1 周經口進食小於 60% 能量需求[以臥床患者 30kcal/(kg∙d),非臥床患者 35kcal/(kg∙d)計算]的患者。
- 手術前持續 7 天的腸內免疫營養被推薦用於所有將受益於胃癌手術的患者;手術後所有營養不良的患者即使沒有併發症也推薦繼續使用 7 天的免疫營養,或者使用至患者可以經口進食至少 60% 的能量需求時為止。
歐洲臨床營養與代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)外科手術腸內營養指南[2]指出,具備下列情況之一者,應推遲手術在手術前進行腸內營養(EN):
- 6 個月內體重丟失不少於 10%~15%;
- 體質指數(BMI)不高於18.5kg/m2[BMI= 體重(kg)/ 身高(m)的平方];
- 主觀全面營養評定方法 (SGA) 評估為 C 級(預示重度營養不良);
- 無肝腎功能障礙的情況下,血漿白蛋白不高於 30g/L。
圍手術期如何進行營養支援?
對於營養不良的胃癌患者,醫生會實施營養干預,通常遵循五階梯治療模式[3][4],分別為:飲食+營養教育;飲食+口服營養補充(oral nutritional supplements,ONS);完全胃腸內營養(口服和/或管飼);部分腸內營養+ 部分腸外營養;完全腸外營養。營養治療首選口服營養補充,必要時輔助給予靜脈補液補充口服(日常飲食 +ONS)攝入的不足。
- 手術前,胃癌患者的營養不良常由於存在食慾不佳、胃腸道功能障礙、梗阻等導致無法正常進食的因素。因為即將接受手術治療,患者需要短期、快速改善營養狀態,故而醫生多采取口服營養補充+靜脈營養補充相結合的營養支援模式。對於營養狀態差、無法立即接受手術治療的患者,醫生可能會通過留置鼻胃管、鼻空腸管、空腸造瘻管、留置支架等儘量部分恢復患者的胃腸道功能,然後應用腸內營養改善營養狀態,同時可能應用靜脈營養補充,儘快恢復營養狀態,以免錯過最佳手術時機。
- 胃癌術後早期,醫生通常會給予完全靜脈營養支援。隨著腸道功能恢復,患者會盡快過渡為管飼腸內營養(多數患者術中會被留置空腸營養管或空腸造瘻管)+ 經口飲食,逐漸減少靜脈營養補充,直至最後恢復為完全經口飲食。
- 胃癌手術創傷常較大,導致患者免疫力低下,增加術後病死率及感染風險。增強免疫功能可以降低這些併發症。常用的免疫營養物包含精氨酸、谷氨醯胺、ω-3 多不飽和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用的微量營養素,例如維生素 E、維生素 C、 β- 胡蘿蔔素、鋅和硒等。
總的來說,在圍手術期間,免疫營養比標準飲食更加有效。因此,免疫營養成為胃癌手術患者的一個優先選擇。
放化療患者,如何進行營養支援?
目前尚沒有證據證實營養支援會影響腫瘤生長,因此,接受放化療的患者是否進行營養支援不必考慮腫瘤生長的問題。營養支援並不會影響放療和/或化療的治療效果或導致不良反應,因此,營養支援也並不常規推薦於所有放療和/或化療患者。對以下胃癌患者,在接受放化療期間,醫生通常會考慮進行營養支援。
- 接受放療和/或化療的患者,因攝入不足導致體重丟失時,可選擇腸內營養(經口或管飼)以改善和維持營養狀態。
- 放療和/或化療期間,不良反應嚴重、影響經口進食者,可選擇口服營養補充 + 靜脈營養補充。
- 放療和/或化療期間,腫瘤進展、出現復發或轉移,無法利用腸道攝取營養時,可選擇完全靜脈營養支援治療。
總之,對於放療和/或化療患者的營養支援,醫生通常會遵循以下營養支援原則:首選營養教育,次選腸內、腸外營養;首選腸內營養,後選腸外營養;首選口服,後選管飼[5]。
小結
關於胃癌等腫瘤患者在放療、化療、手術等治療的圍治療期營養支援方案的選擇,中國抗癌協會腫瘤營養與支援治療專業委員會推薦飲食、腸內營養、腸外營養的聯合應用,即部分飲食 + 部分腸內營養 +部分腸外營養的聯合方案[3]。對胃癌患者來說,這種聯合尤為重要。
飲食、腸內營養是圍治療期營養支援的首要選擇。但是,胃癌患者單純依靠飲食、腸內營養往往不能達到目標能量需要量。因此,胃癌患者圍治療期的營養支援通常不會侷限於單一方案。具體如何選擇營養支援方案,還需與醫生討論,並聽從專業醫生的指導。(中國醫科大學附屬第一醫院胃腸腫瘤外科鄧鵬參與撰寫)
參考文獻
- Mariette C, De Botton ML, Piessen G.Surgery in esophageal and gastric cancer patients: what is the role for nutrition support in your daily practice?[J].Ann Surg Oncol. 2012;19(7):2128-2134.
- 2.Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al.ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation[J].Clin Nutr.2006;25(2):224-244.
- 3.石漢平 , 許紅霞 , 李蘇宜 , 等.中國抗癌協會腫瘤營養與支援治療專業委員會 . 營養不良的五階梯治療[J/OL].腫瘤代謝與營養電子雜誌 . 2015;2(1):29-33.
- 4.石漢平.腫瘤營養療法[J].中國腫瘤臨床. 2014;41(18):1141-1145.
- 5. 石漢平,李蘇宜,王昆華,伍曉汀,李勇,趙青川,叢明華,方玉,陳子華,董明,林源,李薇,曹偉新,巴一,陳公琰,許紅霞,李增寧,齊玉梅,薛長勇,施萬英,趙長海.胃癌患者營養治療指南[J].全科醫學臨床與教育,2015,13(05):488-491+514.
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