哪些患者要做術後輔助化療？

說起對胃癌的治療，多數人的第一想法是手術，認為手術才是王道，只要做完手術、腫瘤被切除，就能高枕無憂。事實上，手術確實是胃癌治療的重要手段，但並非唯一。

胃癌細胞就像人體內的“不法分子”，手術雖然能將聚集在胃部的“犯罪團伙”一鍋端，但總會有散在邊緣的“漏網之魚”和遊蕩在外的“不法分子”(殘留的癌細胞或者進入人體血液、淋巴系統的癌細胞)，這些“殘餘分子”可能會伺機再次興風作浪，導致出現復發或轉移。為了避免這一情況的發生，胃癌患者常常需要進行術後輔助化療來保駕護航，將復發轉移的苗頭扼殺在搖籃中。

術後輔助化療的目的是什麼？

顧名思義，術後輔助化療就是在胃癌根治術後進行的化學治療，其目的在於消滅殘留癌細胞，抑制亞臨床病灶（即用臨床檢查和肉眼都不能發現的病灶，存在於腫瘤主要病灶的周圍或遠處部位），防止術後復發轉移，從而提高胃癌的生存率。

胃癌的術後輔助化療始於上世紀 80 年代，經歷了從無到有、不斷優化的過程。早些年，儘管有許多研究證實輔助化療可以使患者的生存獲得改善，但由於方案老舊、樣本量不足等問題，研究結果並無說服力。直到 2007 年 ACTS-GC 研究^[1]及 2012 年 CLASSIC 研究^[2]這兩個里程碑研究的出現，才確立了輔助化療在胃癌治療中的地位。這兩項關於亞洲患者的 Ⅲ 期臨床研究均證實，術後輔助化療能夠降低胃癌患者的術後複發率，延長其生存期。胃癌術後輔助化療已由經驗醫學走向循證醫學，成為如今腫瘤科醫師面對胃癌所選用的主要方案之一。

是不是所有做完手術的胃癌患者都需要輔助化療呢？答案當然是 NO！是否需行輔助化療需要醫生根據腫瘤的 TNM 分期、是否伴有高危因素等來準確判斷。

根據腫瘤情況，以下患者需要接受術後輔助化療^[3][4]

• 早期胃癌  部分早期胃癌患者即使不接受輔助化療，術後 5 年生存率通常仍可達 90%~95%，這部分患者一般只需進行規律的隨訪複查即可。但是，術後病理證實淋巴結有轉移的早期胃癌患者，需要進行術後輔助化療；對於病理殘留（R1，手術標本的切緣在顯微鏡下可見癌細胞）及肉眼可見腫瘤殘留（R2）的早期胃癌患者，術後通常需要接受氟尿嘧啶類或紫杉類為基礎的同步放化療。
• 區域性晚期胃癌  所有接受胃癌 D2 根治手術（即清除胃周圍淋巴結至第 2 站）R0 切除（即顯微鏡下在手術標本切緣沒有發現癌細胞）的患者，如果術前未接受治療，只要浸潤深度在 T2（腫瘤到達肌層）以上和（或）伴有淋巴結轉移，通常均需要接受術後輔助化療。T2N0M0（ⅠB期）患者，當年齡不大於 50 歲、組織學分級為高級別或低分化、有神經束侵犯、脈管浸潤或未接受標準 D2 淋巴結清掃手術時，一般也需要進行術後輔助化療。
• 新輔助化療後  術前曾經接受過新輔助化療的患者，如果未完成化療計劃，則在根治手術後，建議進行輔助化療，但醫生會考慮術後消化道重建等原因帶來的患者身體狀況的改變情況，據此來調整治療方案和劑量^[5]。

根據身體情況，以下情況不可接受化療

患者接受化療需要滿足一定的身體條件，當出現以下情況時，通常不能進行化療^[5]：

• 一般情況差，年老體弱，KPS(Karnofsky Performance Status，即卡氏功能狀態評分)不大於 40  分，心肺功能嚴重不全，無法耐受化療者；
• 骨髓造血功能差，嚴重貧血、白細胞計數低於 2.5×10⁹/L、中性粒細胞計數低於 1.0×10⁹/L 或血小板計數低於 50×10⁹/L 者；
• 肝腎功能嚴重異常者；
• 以往做過多療程化療、大面積放療，高齡，骨髓轉移，嚴重感染，腎上腺皮質功能不全，有嚴重併發症等，這些患者應慎用或不用化療；
• 消化道有穿孔傾向者；
• 精神病患者或不能充分合作者；
• 妊娠女性，可先做人工流產或引產；
• 過敏體質患者應慎用，對所用化療藥物過敏者禁忌應用。

是否需進行術後輔助化療，需要醫生根據腫瘤的分期、是否伴有高危因素，並結合患者的身體情況，來綜合判斷。胃癌術後，患者需要與醫生充分溝通，接受科學規範的治療與隨訪，合理地將手術與輔助化療相結合，將復發轉移風險降低到最小。（中國醫科大學附屬第一醫院胃腸腫瘤外科刁彥文參與撰寫）

參考文獻

1. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al.Adjuvant Chemotherapy for Gastric Cancer with S-1, an Oral Fluoropyrimidine[J].N Engl J Med, 2007, 357(18):1810-1820.
2. 2. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al.Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial[J].Lancet, 2012, 379(9813):315-321.
3. 3. 中國臨床協會（COSO）.原發性胃癌診療指南2017.(2017.V1).
4. 2. 美國國立綜合癌症網路(NCCN)胃癌指南.2018v1.
5. 5. 國家衛生計生委合理用藥專家委員會.消化道惡性腫瘤合理用藥指南[J].中國執業藥師, 2017, 14(9):5-54.