腦轉移瘤的治療方法 (1)
以前，腦轉移瘤常常被認為是惡性腫瘤的晚期，預後極差。但是，隨著化療和靶向藥物的巨大進步，腦轉移瘤是“終末期”的理念也正在發生改變，越來越多的患者考慮積極治療，並取得了較好的治療效果。
目前，腦轉移瘤的治療以傳統治療為主，包括手術治療、放射治療和化學治療。近年來，醫學的進步又為抗癌添加了兩把利器——靶向治療和免疫治療。
手術治療
手術治療具有明確病理和迅速緩解顱內壓的優勢，對於伴有癲癇發作的患者，手術可以直接移除癲癇病灶。一般來說，腦轉移瘤實施手術需要綜合評估患者的身體狀態、原發病灶的性質和狀態，以及腦轉移瘤的數目、部位和大小等。其中，年齡小於 65 歲、全身情況較好（KPS 評分大於 70）、穩定或無顱外轉移的患者可以明顯從手術中獲益。
轉移瘤的數目和大小是選擇手術治療的主要因素，對於佔位效應明顯的單發病變，是手術治療的最佳指徵，而多發性腦轉移瘤也不應該完全排除手術治療的可能性。
原發病變的性質也是選擇手術的重要因素。例如，腎癌、骨肉瘤和黑色素瘤來源的腦轉移瘤對放療不敏感，那麼手術指徵則更加強烈；原發病變為小細胞肺癌、淋巴瘤等腦轉移瘤對放化療較為敏感，那麼選擇手術治療則要更加慎重。
放射治療
傳統放療主要包括全腦放療（whole brain radiation therapy，WBRT）和立體定向放射治療（stereotactic radiation surgery，SRS），其中大家熟知的伽馬刀屬於 SRS 的一種。
全腦放療
全腦放療是多發腦轉移瘤常用的治療方法，能有效提高患者的中位生存期。目前，WBRT 主要用於多個腦轉移瘤（大於 3 個）的治療，或作為腦膜轉移後聯合靶向治療的選擇。
有研究結果顯示[1]，WBRT 常常會併發嚴重的認知功能障礙，所以，在腦轉移瘤中的作用也逐漸弱化。對於多個腦轉移瘤，可選擇 SRS 而非過早予以 WBRT 干預，能有較好的神經保護作用和更高的生存質量。
立體定向放療
立體定向放療主要用於：
- 1~3 個腦轉移瘤，單個直徑小於 3 釐米，無明顯顱內高壓的患者（小細胞肺癌除外）。
- 腦轉移瘤切除術後輔助治療。
- 治療後腫瘤復發、侷限的腦膜轉移灶在 WBRT 基礎上的區域性加量治療。
- 原發灶未控制的患者。
有研究顯示[2][3]，對於數目小於 10 個的腦轉移瘤進行 SRS 可以獲得和 WBRT 一樣的效果，且不會併發嚴重的認知功能損傷。
化學治療
目前，化療還沒有成為腦轉移瘤的主要治療手段，一般不用於初始治療，而是作為其他治療失敗後的挽救治療，或與其它治療聯合使用。
腦轉移瘤化療方案的選擇主要依據原發腫瘤的病理型別和藥物是否易於進入顱內，化療效果根據原發腫瘤型別而有所不同：
- 小細胞肺癌、生殖細胞瘤、絨毛膜癌等來源的腦轉移瘤：對化療敏感，化療效果好。
- 非小細胞肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌、大腸癌、卵巢癌、宮頸癌等來源的腦轉移瘤：化療效果相對較差。
血腦屏障的存在可能是腦轉移瘤化療效果不佳的主要原因。基於血腦屏障通過率，腦轉移瘤化療藥物有以下幾類，可作為藥物選擇的主要指標之一：
- 血腦屏障通透性較好的藥物：主要是脂溶性高、分子量小的藥物，例如亞硝基脲類藥物、丙卡巴肼、替尼泊苷等。
- 血腦屏障通透性中等的藥物：主要有替莫唑胺、阿糖胞苷、拓撲替康、依託泊苷、順鉑或卡鉑、博來黴素、甲氨蝶呤等。
- 血腦屏障通透性較低的藥物：主要是大分子或親水性藥物，例如長春新鹼、阿黴素、吉西他濱等。
參考文獻
- Greene-Schloesser D, Robbins ME, Peiffer AM, et al.Radiation-induced brain injury: a review[J].Front Oncol,2012,2:73.
- Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al.Effect of radiosurgery alone vs radiosurgery with whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1 to 3 brain metastases: a randomized clinical trial[J].JAMA,2016,316(4): 401-409.
- Zindler JD, Bruynzeel AME, Eekers DBP, et al.Whole brain radiotherapy versus stereotactic radiosurgery for 4~10 brain metastases: a phase III randomised multicentre trial[J].BMC Cancer,2017,17(1):500.
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