什麼是蕈樣肉芽腫？

蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides, MF），舊稱蕈樣黴菌病，屬於面板 T 細胞淋巴瘤的一種，是原發性面板 T 細胞淋巴瘤中最常見的型別，佔所有面板淋巴瘤的 54%。其特徵是經過斑片期、斑塊期最後發展為腫瘤期，或是其他具有相似臨床經過的臨床病理變異型^[1]。

蕈樣肉芽腫常見嗎？

蕈樣肉芽腫是一種罕見的疾病，每 10 萬人中的年發病例數為 0.3 例。該病主要發生與中老年人，平均發病年齡為 55~60 歲，但兒童和青少年也可發病。其中男性多於女性，男女發病率之比為 1.6~2.0:1^[2]。

蕈樣肉芽腫的病因是什麼？

本病的病因學和發病機制尚不清楚，但可能與細胞遺傳、免疫及環境因素有關。

蕈樣肉芽腫有哪些臨床表現？

經典型蕈樣肉芽腫臨床上表現為三期皮損，即紅斑期、斑塊期和腫瘤期，但三期可部分重疊，因而臨床上可同時見到三期皮損。

紅斑期

紅斑期皮損多為大小不一的紅斑，伴輕度脫屑，通常界限清楚，顏色自橘紅至暗紫紅色不等。有時出現不同程度的萎縮及面板異色改變，如點狀的色素沉著或減退、伴毛細血管擴張。

早期皮損好發於臀部及軀幹四肢的非暴露部位；自覺劇癢或無明顯自覺症狀，偶見皮損消退而不留瘢痕。類似銀屑病、溼疹、慢性接觸性皮炎、異位性皮炎、神經性皮炎等而較易誤診。因此通常需要多次行面板活檢以明確診斷。臨床上大斑塊型的斑塊狀副銀屑病（parapsoriasis en plaques）多數在一段時間內會演變為蕈樣肉芽腫。

斑塊期

斑塊期由紅斑期進展而來，或在正常面板上發生，隨病情進展，皮損呈不規則形、界限清楚略高起的斑塊，顏色為暗紅至紫色，皮損緩慢擴大，可融合形成大的斑塊，邊緣呈環狀、弓形或匐行性，顏面受累時褶皺加深形成“獅面”。

腫瘤期

腫瘤期可發生於原有斑塊上或正常面板上。皮損為大小不等、形狀不一的褐紅色高起結節，傾向早期破潰，形成深在性卵圓形潰瘍，基底被覆壞死性淡灰白色物質，潰瘍邊緣捲曲，好發於軀幹部。

部分患者紅斑期皮損泛發全身，覆蓋全身 80% 以上體表面積，全身出現紅斑水腫，此種成為紅皮病性蕈樣肉芽腫，表現為全身瀰漫性潮紅，毛髮稀疏，甲營養不良，掌跖角化，有時可見泛發性色素沉著。此類患者應查血中 Sézary 細胞，如血中 Sézary 細胞超過 10%，即可診斷為 Sézary 綜合徵。

蕈樣肉芽腫臨床進展緩慢，往往歷經數年甚至數十年。早期表現為非特異性的溼疹樣或銀屑病樣皮損，在確診之前往往需要經歷多次面板活檢。皮損從開始發生到確診的平均時間為 4~6 年^[3]。

蕈樣肉芽腫是否會侵犯其他器官與皮損的型別及程度有關，侷限性斑片或斑塊期患者極少出現其他器官受累，泛髮型斑塊期患者其他器官受累相對少見，腫瘤期或紅皮病型患者最易出現其他器官受累，侵犯區域性淋巴結最為常見，其他任何器官包括骨髓均可受累，但較少見。

醫生是怎麼診斷蕈樣肉芽腫的？

依靠臨床及組織病理檢查，確診則需要組織病理檢查，有時需作免疫組織化學染色及T細胞受體基因重排才能確診。

蕈樣肉芽腫是怎麼分期的？

2007年，國際面板淋巴瘤協會（International Society for Cutaneous Lymphomas, ISCL）公佈了適用於蕈樣肉芽腫的 TMNB 分期及在此基礎上產生的臨床分期方法^[4]。對於該病的分期應包括全面的體格檢查皮損型別和受累程度，及有無淺表淋巴結的腫大。

具體的分類方法及標準詳見下圖。

蕈樣肉芽腫是怎麼治療的？

蕈樣肉芽腫的治療需要根據病情分期、患者年齡和全身情況而定。早期蕈樣肉芽腫主張採用面板區域性治療，系統性化療僅用於進展期伴有淋巴結或內臟受累的蕈樣肉芽腫患者。

研究表明，早期患者系統性應用聯合化療與僅用面板區域性治療相比，患者的生存期並無延長，反而前者與患者的死亡有很大關係^[5]。

• 早期和斑塊期主要選用區域性外用化療藥物，如氮芥，或光療，如 PUVA 或窄波 UVB；
• 區域性化療和光化學療法無效時，採用電子束照射治療加全身化療；
• 腫瘤期患者可加用氨甲喋呤或 CHOP 方案全身化療；
• 口服維甲酸類藥物可作為各期的輔助治療；
• 近年來多種新型藥物問世，為蕈樣肉芽腫的治療提供了新的手段，其中包括組蛋白乙醯化酶抑制劑 Vorinostat，IL-2 受體靶向的細胞毒融合蛋白等。臨床試驗表明，這些新藥的有效率約為 30% 左右。

蕈樣肉芽腫的預後怎麼樣？

與蕈樣肉芽腫預後直接相關的因素是疾病的臨床分期。侷限性斑片/斑塊期患者的壽命與正常人群相比並沒有差別。荷蘭 309 例患者的研究表明，侷限性斑片/斑塊期患者 10 年存活率為 97%，泛髮型斑片/斑塊期患者為 83%，無淋巴結受累的腫瘤期患者為 42%，組織學上有淋巴結受累的患者僅為 20%^[1]。

參考文獻

1. Willemze R,Jaffe ES,Burg G,Cerroni L.Berti E,Swerdlow SH,et al.WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas[J].Blood,2005,105:3768-85.
2. Hwang ST,Janik JE,Jaffe ES,Wilson WH.Mycosis fungoides and Sezary syndrome[J].Lancet,2008,371:945-57.
3. Slater DN.The new World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer classification for cutaneous lymphomas: a practical marriage of two giants[J].Br J Dermatol,2005,153:874-80.
4. Olsen E,Vonderheid E,Pimpinelli N,Willemze R,Kim Y,Knobler R,et al.Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC)[J].Blood,2007,110:1713-22.
5. 朱學駿, 王寶璽, 孫建方, 項蕾紅主譯.面板病學(第2版)[M].北京：北京大學醫學出版社, 2011.