中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃癌診治指南（2018.V1）：不同分期胃癌的治療
早期胃癌的治療
整體治療策略
早期胃癌首選內鏡治療，包括內鏡下黏膜切除術（EMR） 和內鏡下黏膜下層切除術（ESD），但只有符合嚴格標準者（適應證）才可接受內鏡治療。不能經內鏡治療者，醫生會選擇行開腹手術或腹腔鏡手術。若術後病理證實存在淋巴結轉移，則需要進行術後輔助化療。
內鏡治療
對於部分早期胃癌，內鏡治療（EMR/ESD） 可作為外科的替代治療，達到根治的效果。但如果判斷經內鏡治療後沒有達到根治性切除，要繼續追加外科手術達到根治，但也有證據表明，追加內鏡切除或嚴密隨訪觀察，也可作為一種治療選擇。
手術治療
對於不適宜接受內鏡治療者，推薦仍以手術治療為主。其中，對於沒有發現淋巴結轉移者（cT1aN0M0 和 cT1bN0M0），在行胃切除術的同時會清掃至少第 1 站淋巴結（D1 淋巴結清掃或 D1+淋巴結清掃）。如果發現存在淋巴結轉移（cT1N1～3M0），則在胃切除術的同時清掃第 2 站淋巴結（D2 淋巴結清掃）。腹腔鏡手術也可作為早期胃癌推薦的治療方式之一。
| 早期胃癌的手術治療方法 | ||
| 臨床分期 | Ⅰ級推薦 | Ⅱ級推薦 |
| cT1aN0M0 | 胃切除術 D1 | 腹腔鏡胃切除術 D1 |
| cT1bN0M0 | 胃切除 D1（分化型，1.5cm 以下）或胃切除術 D1＋（其他） | 腹腔鏡胃切除術 D1/D1＋ |
| cT1N1~3M0 | 胃切除術 D2 | 腹腔鏡胃切除術 D2 |
輔助治療
早期胃癌的輔助治療僅限於早期胃癌中存在淋巴結轉移者，即病理分期為 pT1N1~3M0。此類患者在接受標準 D2 根治術後（即在胃切除術的同時清掃第 1、2 站淋巴結）應接受輔助治療，推薦的方案如下。
| 早期胃癌的輔助治療方法 | |
|---|---|
| 臨床分期 | pT1N1~3M0 |
| Ⅰ級推薦 | 術後輔助化療：
|
| Ⅱ級推薦 | 術後輔助化療：
|
| Ⅲ級推薦 | 術後輔助化療：
術後輔助放化療：
|
區域性進展期胃癌的治療
整體治療策略
區域性進展期胃癌可進一步分為可切除區域性進展期胃癌及不可切除區域性進展期胃癌。對於可切除區域性進展期胃癌，治療策略是以 D2 根治手術為基礎的綜合治療，不可切除區域性進展期胃癌的治療策略則是以藥物治療為主的全身綜合治療。
可切除區域性進展期胃癌的手術治療
該類患者的手術治療以標準的胃切除術及 D2 淋巴結清掃為基礎，治療目標是達到 R0 切除，即顯微鏡下也沒有見到有癌細胞殘留。關於腹腔鏡手術，僅推薦在技術規範性和安全性可以保障的前提下，可以在有經驗的大型醫療中心開展。
可切除區域性進展期胃癌的新輔助治療
在 D2 手術前進行新輔助放化療，目前僅推薦用於 Ⅲ 期食管胃結合部癌。
術前判斷為 cT4bNanyM0者(即 cⅣA 期)，治療方案的選擇應由多學科討論（MDT）後製定。如果新輔助治療後出現疾病進展，預計可實現 R0 切除者可考慮手術切除，但無法達到 R0 切除者也建議 MDT 決定治療方案。如果經過新輔助化療後手術未達到 R0 切除（不是由於出現了遠處轉移所致），可推薦進行術後放化療或 MDT 決定治療方案，若術前已行放化療，建議 MDT 討論決定治療方案或進行姑息治療。上述患者也可以考慮參加臨床試驗。
| 可切除區域性進展期胃癌的新輔助治療 | |||
| 臨床分期 | Ⅰ 級推薦 | Ⅱ 級推薦 | Ⅲ 級推薦 |
cT3~4N+M0， cⅢ 期 | 新輔助化療：
| 新輔助化療：
| |
| cT3~4N+M0，cⅢ 期食管胃結合部癌 | 新輔助放化療： 放療的同時予以氟尿嘧啶類、鉑類或紫杉類化療 | 新輔助化療(方案同上)，不能耐受化療者可接受新輔助放療 | |
cT4bN任何M0， cⅣA 期（無不可切除因素） | MDT 討論決定治療方案 | 鼓勵參加臨床試驗 | |
| 新輔助治療後疾病進展 | MDT 討論決定治療方案 | 鼓勵參加臨床試驗 | |
| 新輔助治療後 R1/R2 切除 | MDT 討論決定治療方案 | 鼓勵參加臨床試驗 |
可切除區域性進展期胃癌的術後輔助治療
可切除胃癌，如果在 D2 根治術後達到 R0 切除，並且術前沒有接受治療，其分期為 T2 以上和（或）存在淋巴結轉移，推薦進行術後輔助化療。目前，對於 T2N0M0 胃癌是否要進行術後輔助化療並無充分證據，推薦對於＜40 歲、病理檢查組織學分級為高級別或低分化，或者腫瘤侵犯了神經、血管或淋巴管等，可進行輔助化療。如果手術沒有達到 D2 根治並且具有區域性復發的高危因素（例如淋巴結轉移率較高、切除的安全距離不足等），或者手術後在顯微鏡下或肉眼見到腫瘤殘留（R1/R2），可採取術後同步放化療，也可 MDT 決定治療方案。
| 可切除區域性進展期胃癌的術後輔助治療 | |||
| 臨床分期 | Ⅰ 級推薦 | Ⅱ 級推薦 | Ⅲ 級推薦 |
pT3~4N任何M0； pT任何N+M0； 達到 D2 根治，R0 切除 | 術後輔助化療：
| 術後輔助化療：
| 術後輔助化療：
術後輔助放化療：
|
| pT2~4N任何M0；
pT任何N+M0 R0 切除，未達到 D2 切除 | 術後輔助放化療：
| MDT 討論決定治療方案 | |
| pT2~4N任何M0;
pT任何N+M0 R1、R2 切除 | 術後輔助放化療：
| MDT 討論決定治療方案 |
不可手術切除的區域性進展期胃癌的綜合治療
區域性進展期胃癌可能由於以下原因而不可切除：
- 因腫瘤區域性進展
- 胃的原發腫瘤向外侵犯嚴重，與周圍正常組織無法分離或已包繞重要血管。
- 區域淋巴結轉移固定、融合成團，或轉移淋巴結不在手術可清掃範圍內。
- 存在手術禁忌證或拒絕手術
- 全身情況差。
- 嚴重的低蛋白血癥和貧血。
- 營養不良可能無法耐受手術。
- 合併嚴重基礎疾病不能耐受手術。
不同體力狀態評分（PS 評分）者，接受的治療方案如下。
| 不可手術切除的區域性進展期胃癌的綜合治療 | |||
| 分層 | Ⅰ 級推薦 | Ⅱ 級推薦 | Ⅲ 級推薦 |
| PS=0～1 |
MDT 討論評價同步放化療後的手術可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療 |
MDT 討論評價化療或放療後的手術可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療 |
MDT 討論評價化療序貫放療/同步放化療後的手術可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療 |
| PS=2 | 支援治療或對症處理，可通過短路手術、內鏡下治療、放置支架、放療等方法改善營養狀況、緩解出血、梗阻或疼痛等症狀 | 支援治療或對症處理+化療±放療，經營養支援、對症處理後若患者一般狀況好轉，可考慮化療加或不加姑息性放療 |
晚期轉移性胃癌的治療
晚期轉移性胃癌大多已失去手術根治的機會，治療是以內科為主的綜合性治療。氟尿嘧啶類藥物、鉑類和紫杉類是晚期胃癌的主要化療藥物。通常，一線化療方案以氟尿嘧啶類藥物為基礎，聯合鉑類和（或）紫杉類組成二藥或三藥化療方案。目前在我國更推薦的是氟尿嘧啶類藥物和鉑類的二藥聯合方案，方案選擇也要參考患者的身體狀況、年齡、基礎疾病等因素。
| 晚期轉移性胃癌的一線治療方案 | |||
| 分層 | Ⅰ 級推薦 | Ⅱ 級推薦 | Ⅲ 級推薦 |
| HER-2 陽性 | 曲妥珠單抗+氟尿嘧啶/卡培他濱＋順鉑化療 | 曲妥珠單抗+其他一線化療方案（如奧沙利鉑＋卡培他濱，或S-1＋順鉑） | 曲妥珠單抗+其他一線化療方案，避免與蒽環類藥物聯合 |
| HER-2 陰性 | 順鉑＋氟尿嘧啶類（5-氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧） | 三藥聯合方案 DCF（多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶）及改良 DCF（mDCF），適於體力狀況好且腫瘤負荷較大者 | 三藥聯合方案 ECF（表柔比星+順鉑+5-氟尿嘧啶）及改良 ECF（mECF），適於體力狀況好且腫瘤負荷較大者 |
| 奧沙利鉑＋氟尿嘧啶類（5-氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧） | |||
| 多西紫杉醇＋5-氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧） | 單藥方案（如氟尿嘧啶單藥或紫杉類單藥），適用於體力狀況弱或其他臨床情況者 | 伊立替康為基礎的化療 | |
| 紫杉醇＋5-氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧） |
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