左旋多巴，抗帕金森藥物的“金標準”

1817年，英國神經病學家詹姆斯·帕金森首次報到了帕金森病（PD）的臨床症狀。但直到20世紀60年代，科學家才發現了選擇性紋狀體多巴胺（DA）缺乏，在PD發病中的關鍵作用。多巴胺是一種神經遞質，它是大腦指揮身體其他部分運動的“啟動訊號”，而大腦中80%的多巴胺都分佈在紋狀體。

1960年，當科學家給幾乎不能行動的PD患者靜脈注射了多巴胺的前體物質——左旋多巴時，他們竟然奇蹟般的能像正常人一樣活動了。時至今日，左旋多巴的仍是治療PD的藥物金標準，是迄今為止無法超越的單一藥物。本文，我們就來認識一下“神奇”的左旋多巴。

為何不能直接補充多巴胺，來治療PD呢？

這是因為，多巴胺不能透過血腦屏障進入腦組織。另外，許多外周組織和臟器都有多巴胺受體，如果直介面服或肌肉注射多巴胺，大量多餘的多巴胺就會“慌不擇路”，影響這些“無辜”的受體，將誘發許多難以忍受的副作用。因此，科學家們就想到了多巴胺的前體物質——左旋多巴。

左旋多巴可通過血腦屏障，進入大腦後，再代謝產生多巴胺，從而治療PD。左旋多巴可單獨治療PD，但劑量通常較大，大部分在外周（進入腦內之前）代謝成多巴胺，副作用較多。

現在使用的多為左旋多巴的複方製劑，如多巴絲肼片（美多芭）、卡左雙多巴控釋片（息寧）、恩他卡朋雙多巴片（達靈復）等。複方製劑的好處在於，加入了多巴脫羧酶抑制劑和兒茶酚氧位甲基轉移酶(COMT)抑制劑，這兩種抑制劑減少了左旋多巴在外周的代謝，使其更多進入中樞神經系統，增加了它的生物利用度，且減少了用量，進而降低了外周副作用。

左旋多巴通過血腦屏障進入大腦，再轉化為多巴胺的過程，需要15-30分鐘。所以，一般服藥後20-30分鐘會感到藥物開始起效，但在1.5小時左右才能達到最佳效果。

何時該用上左旋多巴？

應根據年齡、病情、工作和生活需要等因素綜合分析，決定服用左旋多巴的時機。原則上，應維持基本的生活能力和工作能力。

部分人對左旋多巴的副作用過分恐懼，害怕吃藥之後產生“依賴性”，或恐懼“異動”等併發症，而遲遲不肯開始服藥。雖然長期服用左旋多巴會有發生運動併發症的風險，但研究表明，推遲左旋多巴的開始使用時間，並不能降低運動併發症的發生。

在最新的《中國帕金森病治療指南》（第三版）中也提出，應以達到有效改善症狀、提高工作能力和生活質量為原則，早期診斷、早期治療。患者應在帕金森病專科醫生的指導下，合理地使用左旋多巴，不可因噎廢食，產生不必要的“左旋多巴恐懼症”。

左旋多巴可能導致哪些副作用和併發症？如何應對？

左旋多巴最常見的副作用有兩大類：胃腸道反應和心血管反應。

胃腸道反應

治療劑量下，服藥早期約80%的患者會出現噁心、食慾減退等症狀。這是由於，多巴胺可直接刺激胃腸道，以及大腦中和催吐相關的區域。

飯後服用、減慢增量，可減輕胃腸道副作用。若服藥後胃腸道反應過於強烈（如強烈噁心、嘔吐），可口服嗎丁啉緩解，或遵醫囑用藥。

心血管反應

用藥早期，約30%的患者會出現輕度的體位性低血壓，即從躺著或坐著站起來時，出現頭暈、乏力，嚴重者會跌倒；還可能出現心律不齊等反應。可改為餐後維持原劑量繼續用藥，多數患者心律不齊症狀可慢慢減輕，嚴重者請諮詢醫生意見，如果分別測量臥位和立位血壓，收縮壓相差大於20 mmHg 或（和）舒張壓相差大於 10 mmHg者可診斷為體位性低血壓，一般醫生會加用屈昔多巴口服或黃芪煮水服用治療。

左旋多巴可能會引起運動併發症

約70%-80%的患者在接受治療後的5-10年間，會出現運動併發症（如症狀波動和異動症）。如圖所示，隨著病情的不斷進展，可以出現藥效減退，即每頓服用的左旋多巴的藥效時間不斷縮小。以前吃一頓藥可以“管5-6個小時”，發展到吃一頓藥只能管“1-2個小時”。

同時，出現異動症的風險也明顯增加。異動症是為一種舞蹈樣、手足徐動樣或簡單重複的不自主動作，主要出現在軀幹和四肢，也可在頭面部。主要有以下三種類型：

1. 劑峰異動：與服藥密切相關，在藥物起效時出現，表現為“吃了藥亂動”。這是由於服藥後，神經突觸間隙的多巴胺濃度升高、多巴胺受體過度興奮導致。肢體的異動可從症狀嚴重側的足部開始。
2. 雙相異動：在藥物起效之初和藥效將要消失時出現，多發生於病程長的PD患者，常繼發於劑峰型異動症。可能與多巴胺的儲存能力下降，導致血藥濃度不穩定有關。
3. “關”期肌張力障礙：可表現為各種各樣的姿勢異常，例如，很多人會出現一側的大腳趾“勾起來”，像是抽筋了一樣。多數發生於晨起服藥前，左旋多巴血藥濃度較低時，或者兩頓藥的間隔期間。一般是藥效減退的表現，服用左旋多巴後可緩解。

如出現以上運動併發症，建議到正規醫院就診，醫生會根據病情綜合判斷，來調整用藥。必要，可能還會建議手術治療。

總之，左旋多巴雖然不是最完美的選擇，卻是目前最有效的藥物，通過合理治療，還是可減輕或者延緩左旋多巴的副作用的。

共同作者：復旦大學附屬華山醫院神經內科醫生 韓琳琳