膀胱瘻：症狀、病因及如何治療

膀胱瘻包括膀胱陰道瘻、膀胱腸瘻、膀胱子宮瘻和膀胱面板瘻，其中膀胱陰道瘻和膀胱腸瘻較常見。

• 膀胱與其他相鄰器官如陰道、子宮、腸道和面板之間形成的異常通道稱為膀胱瘻。
• 主要症狀為尿液從相應的異常通道流出或其他物質經瘻道進入膀胱，如尿液經陰道流出，氣體進入膀胱引起氣尿，腸道菌群異位至膀胱引起膀胱炎等。
• 膀胱瘻的病因主要是行泌尿外科、婦產科或其他盆腔手術時損傷膀胱造成的，其他病因還有憩室炎、克羅恩病，惡性疾病、異物等，這類患者若出現上述症狀應及時就醫。
• 膀胱鏡、排洩性尿路造影和 CT 檢查對確診膀胱瘻意義重大，必要時可對瘻口進行活檢。
• 治療以手術治療為主，部分瘻道較小的患者留置導尿結合微創電凝治療可治癒，絕大多數患者需要外科修補治療，對那些複雜瘻、復發瘻、放射性瘻、產科瘻等難於修補的瘻，可輔以組織瓣植入治療。
• 日常應保持個人衛生，預防泌尿道感染，術後保證充足的營養，多食富含蛋白質的食物加速傷口或瘻口的癒合。

哪些情況需要及時就醫？

既往接受過泌尿外科、婦產科或其他盆腔手術或患有基礎腸道疾病的患者，若發現陰道內有尿液流出，排尿時伴隨氣體排出，或者有經血尿、週期性血尿，或者反覆發生泌尿系感染，出現尿頻、尿急、排尿困難、恥骨上疼痛，應該及時就醫。

就診科室

• 泌尿外科
• 婦科
• 普通外科

醫生如何診斷膀胱瘻^[3]？

臨床醫生先根據患者的症狀、既往史、專科查體初步判斷患者有無膀胱瘻，屬於哪種型別的膀胱瘻，後根據初步判斷的膀胱瘻型別行特定的輔助檢查，明確膀胱瘻的診斷。

常用的輔助檢查：

• 雙染試驗：可證實尿瘻的存在，還可鑑別是輸尿管陰道瘻還是尿道陰道瘻。雙染試驗中，棉棒經陰道置入，口服非那吡啶，藍色染料滴入膀胱，如果棉棒上部染成橘黃色表明是輸尿管陰道瘻；棉棒中部染成藍色為膀胱陰道瘻；棉棒底部染成藍色則是尿道陰道瘻。
• CT 檢查：能顯示膀胱中微量的空氣影，能定位瘻口和波及的腸段，是診斷結腸膀胱瘻最靈敏、最特異的方法；
• 膀胱鏡：膀胱鏡檢查發現病變的效率最高，且必要時可對瘻進行活檢；
• 膀胱造影或排洩性尿路造影：客觀的判斷瘻的存在和位置，能發現較小的瘻；
• 其他：細菌培養、細胞學分析、口服活性炭等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 症狀什麼時候出現的？
• 以前有過類似的症狀嗎？
• 以前有做過泌尿外科或者婦產科（女性患者）的相關手術嗎？
• 以前診斷過惡性腫瘤嗎？接受過放射治療嗎？
• 是否有腸道基礎疾病等其他疾病史？
• （如果患者接受過相關手術）術後恢復的如何？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 什麼原因導致膀胱瘻？
• 需要做哪些檢查可以確診？
• 推薦採用什麼方案治療？
• 如果要手術，術後恢復需要多久？需要注意哪些問題？
• 這種病能治癒嗎？會復發嗎？
• 治療期間應該注意哪些事項？
• 這種病會引起併發症嗎？有後遺症嗎？

• 規律作息、適當運動、調整心態，樂觀面對，積極配合醫生的治療，可起到事半功倍的效果；
• 注意個人衛生，時常清洗外生殖器，勤換內褲，預防感染；
• 術後注意補充充足的營養，均衡飲食，加速傷口和瘻口的癒合；
• 有症狀後，應及時就醫，不可自行服藥，若治療不及時可能會使膀胱瘻的治療複雜化，並增加修復後瘻口復發的風險。

治療原則是：迅速中斷尿液外漏，恢復正常且完整的泌尿生殖功能。

非手術治療^[3]

• 一般治療：症狀輕微的初發膀胱腸瘻患者，可以行完全靜脈營養、休息腸道和抗生素治療。
• 留置導尿管和抗膽鹼藥物治療：對最初放置導尿管就能迅速解決陰道漏尿問題的膀胱陰道瘻患者，可適當延長導尿管留置時間並聯合抗膽鹼藥治療後瘻道可能自行閉合。

手術治療^[1][2][3]

膀胱瘻的治療以手術治療為主，周密的術前計劃可以提高手術的成功率。手術目標是以最小的解剖破壞為代價分離、閉合累及的器官並保持泌尿、生殖道和腸道系統正常長期的功能。

• 微創電凝治療：微創電凝治療結合留置尿管可成功治療部分膀胱瘻患者，該方法適用於小的（直徑小於 3 毫米）、有彎曲的膀胱瘻。用一個小電極通過內鏡儘可能放置在瘻道深處，電凝破壞瘻道的上皮層，隨後發生纖維化、形成瘢痕使瘻道閉合。
• 修補治療：建議早期進行手術修補，將患者的不適和痛苦減到最小。膀胱腸瘻修補包括一期和二期修補，主要取決於多個臨床因素，如排洩物的汙染、感染、腸道的準備等。
• 組織瓣植入：對於一些復發瘻、複雜瘻、放射性瘻、產科瘻、巨大瘻等難於修補的瘻，使用周圍組織作為植入性組織瓣可以防止外科修補失敗。

膀胱瘻的發展及轉歸

膀胱瘻治療不及時，會使膀胱炎遷延不愈，反覆發作，嚴重影響患者的生活質量。經過治療後患者相應症狀會得到迅速改善，但膀胱瘻也可能會復發，需要加以重視。

膀胱瘻是什麼原因引起的^[2]？

不同膀胱瘻的病因不同，膀胱陰道瘻和膀胱子宮瘻主要由創傷引起，膀胱陰道瘻主要是由婦產科、泌尿外科或其他盆腔手術時損傷膀胱造成，其次梗阻性分娩也可導致膀胱陰道瘻；剖宮產術被認為是導致膀胱子宮瘻的最主要原因；膀胱腸瘻最常見的病因是憩室炎，其次是腫瘤和克羅恩病。

• 子宮切除術：子宮切除術後易發生膀胱陰道瘻主要是由於陰道斷端附近偶然發生但未能發現的膀胱損傷造成，這類損傷未被發現，尿性囊腫就會擴充套件，尿液最終從陰道斷端流出，尿液持續經此流出就形成了瘻。
• 梗阻性難產：由於胎頭骨盆不對稱導致產程延長，來自胎兒的壓力使陰道前壁、膀胱、膀胱頸和近端尿道受壓壞死形成了瘻。
• 憩室炎：憩室炎是膀胱腸瘻最常見的病因，憩室本身對機體不會有影響，當憩室發生炎症反應，且與膀胱相鄰，在長期嚴重的慢性憩室炎影響下會形成膀胱腸瘻。
• 其他：放療、盆腔惡性疾病、惡性腫瘤、克羅恩病、感染、炎症、異物等也可導致膀胱瘻。

哪些人容易患膀胱瘻？

• 既往行泌尿科、婦產科或其他盆腔手術者；既往行子宮切除術、子宮下段剖宮產術、陰道前壁懸吊術、陰道前壁膨出修補術、治療尿失禁的手術、直腸手術、有梗阻性難產史等患者易發生膀胱瘻；
• 既往患盆腔惡性腫瘤行放療者；患宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌、結直腸癌等行放療的患者之後的幾十年內易發生膀胱瘻；
• 有基礎腸道疾病史者；有長期基礎腸道疾病史如憩室炎、克羅恩病者易發生膀胱瘻；
• 術後營養不良者；任何手術術後患者營養不良，都會影響傷口的癒合，對於膀胱瘻最初形成時，患者的營養狀態會直接影響膀胱瘻的進展。

膀胱瘻有哪些症狀^[1]？

不同型別的膀胱瘻症狀不同，主要表現為陰道漏尿、氣尿、下尿路症狀和胃腸道症狀等。

• 陰道漏尿：膀胱陰道瘻患者尿液經瘻管流向陰道，陰道無括約肌功能，無法儲存尿液，故表現為持續性陰道漏尿；膀胱子宮瘻患者，因子宮頸具有類似括約肌的功能，部分可不表現為持續性陰道漏尿，當子宮頸失去括約肌功能，就會出現持續性尿漏；
• 氣尿：氣尿為膀胱腸瘻患者的主要症狀，由腸道內氣體進入膀胱產生；
• 下尿路症狀：膀胱腸瘻患者早期可無特異性症狀或只具有下尿路症狀，表現為尿頻、尿急、排尿困難、恥骨上區疼痛、複發性泌尿道感染和血尿等；
• 胃腸道症狀：部分膀胱腸瘻患者首先出現胃腸道症狀，包括糞尿和裡急後重；
• 經血尿、週期性血尿：膀胱子宮瘻患者可出現經血尿和週期性血尿，需與膀胱內子宮內膜異位症相鑑別。

膀胱瘻會引起哪些併發症？

• 感染：陰道內或腸道內細菌異位至膀胱可引起膀胱炎，發生反覆性泌尿系感染，嚴重者可併發盆腔炎、盆腔膿腫和蜂窩組織炎；
• 瘻復發、陰道短縮和狹窄：瘻復發為膀胱瘻修補術後最重要的併發症，營養不良、陰道萎縮、術後膀胱痙攣等都可導致瘻復發；陰道短縮和狹窄是經陰道瘻修補術術後的長期併發症。

• 行泌尿科、婦產科和盆腔手術前充分評估患者一般狀況，術中小心分離相應組織器官，術後保證充分的營養對預防膀胱瘻的發生至關重要；
• 膀胱瘻診斷明確，確定行外科修補手術治療時，應充分進行瘻口修復方面的評估，重點考慮患者的營養狀況、感染情況以及是否合併惡性疾病等，這樣有利於預防復發瘻的發生；
• 若患者患有憩室炎、克羅恩病等基礎腸道疾病，應積極治療相關疾病，減少相關疾病急性發作的次數，有助於預防膀胱腸瘻的發生；
• 注意個人衛生，預防泌尿系感染，反覆泌尿系感染會促進膀胱瘻的形成且不利於瘻口修復。