腸繫膜血管閉塞：症狀、病因及如何治療

腸繫膜血管閉塞（AMVO）^[2]是一種外科急腹症。根據症狀出現的時間、緩急，以及腸道血流減少的程度，可以分為急性和慢性兩種型別；按照病因，可分動脈閉塞和靜脈閉塞，其中動脈閉塞包括腸繫膜動脈栓塞和腸繫膜動脈血栓形成、非阻塞性腸繫膜缺血、腸繫膜動脈瘤或夾層、主動脈夾層致腸繫膜缺血等，以前兩個最常見^[3]，而腸繫膜靜脈閉塞主要為腸繫膜靜脈血栓形成^[1]。腸繫膜血管閉塞嚴重時均可出現腸管壞死，繼而出現感染性休克甚至死亡。大量的研究表明，腸繫膜血管閉塞具有極高的漏診、誤診機率，對該病儘早進行鑑別診斷，具有重要意義^[2]。

• 本病病因主要包括血管硬化、遠端形成的血栓脫落導致栓塞、血管內血栓形成以及介入治療操作損傷血管等。
• 主要症狀包括：全腹廣泛疼痛，疼痛的位置不固定，多位於上腹部或臍周，伴噁心、嘔吐、腹瀉等^[3]。
• 雖然早期腹部體徵輕微，多無腹肌緊張、壓痛、反跳痛等表現，但症狀非常嚴重，帶有明顯的“症狀與體徵不符”特點，因此診斷困難，常容易漏診、誤診^[3]。隨著腸壁的缺血逐漸加重，出現腹脹加重，腸鳴音逐漸減弱，多伴有嘔血、血便、血性腹腔積液等腸梗阻表現。與腹部體徵不符的劇烈上腹部和臍周痛、頻繁的惡嘔吐等胃腸道症狀、合併房顫或其他器質性心臟病是該病早期具有意義的三聯徵^[2]。
• 腸繫膜血管閉塞的治療應儘快恢復血供，避免腸道缺血、壞死。治療措施包括溶栓、改善迴圈等藥物保守治療、介入手術治療以及開腹手術治療。
• 患者日常要確保充分的休息，進食低鹽低脂清淡飲食，適當鍛鍊，戒菸酒，心理平衡。
• 注意控制脂肪的攝入，注意心腦血管、風溼等基礎疾病的控制，對預防本病發生有較明顯的效果。

哪些情況需要及時就醫？

出現不明原因的腹痛，伴噁心、嘔吐、腹瀉等症狀，且患有高血壓病、心衰、冠心病等心血管疾病，2 型糖尿病、風溼性疾病等代謝性疾病時。

就診科室：

• 普外科
• 急診科

醫生如何診斷腸繫膜血管閉塞？

醫生會詳細詢問患者的病史，並進行全身的體格檢查、尤其是腹部的查體，腹部有無壓痛及反跳痛，有無肌緊張；必要時可進一步行肛門指檢，檢視有無指套帶血等。

• 實驗室檢查：
  • 血常規：白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例（N%）是表明患者已經發生感染的指標^[2]。
  • 凝血功能：D- 二聚體水平的高低可以作為判斷血栓形成的指標^[1]。
  • 潛血實驗：嘔吐物、大便的潛血試驗是否陽性。
• 影像學檢查：
  • 腹部彩色多普勒檢查^[4]：可見腸管擴張，有內容物淤積，腸管內有積液、積氣等。血管超聲（Doplex）可以探查血管形態改變，觀察血流是否異常，瞭解血管有無狹窄。
  • 腹部X線：可排除有無腸梗阻的表現
  • 血管造影術^[1]：CT血管造影（CTA）、選擇性腹腔動脈造影（DSA）
  • 腹部核磁共振^[1]
• 診斷性腹部穿刺^[2]：腹部穿刺是否抽出血性液體。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 症狀是什麼時候出現的？
• 是否患有高血壓病、冠心病、心房纖顫、2型糖尿病等心血管疾病及代謝性疾病？
• 症狀是持續加重還是維持穩定？
• 有無懷孕？
• 近期有無外傷、手術史？
• 有無雙下肢不對稱腫脹？
• 有無吸菸、飲酒史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 是什麼原因導致腸繫膜血管閉塞？
• 做哪些檢查可以確診？
• 推薦採用什麼方案治療？
• 治療多久之後可以緩解？
• 能否治癒？是否會復發？
• 是否會有後遺症？
• 治療期間應該注意哪些事項？
• 保守治療和手術治療的風險有哪些？
• 併發症會有哪些？

患者要確保充分的休息，低鹽低脂清淡飲食，適當鍛鍊，戒菸酒，心理平衡^[2]。

• 患有高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎疾病的患者，應注意控制血壓、血糖，防止動脈粥樣硬化進行性惡化。
• 安排合理膳食，限制脂肪總量，低於總熱量的 30%，少吃動物內臟等；體重超重或體力活動過少者應限制總熱量，減肥（BMI 指數小於 24）；有適量的體力活動和鍛鍊，以不引起症狀或疲乏為原則。

如何治療腸繫膜血管閉塞^[1][2][3]？

本病的治療以去除栓子同時處理血管病變，早期恢復腸道供血為原則。疏通阻塞血管以及腸道重建是治療的關鍵，預防栓子脫落及血栓復發，才能降低病死率提高治療的效果。治療主要包括如下方面：

• 保守治療：對於早期確診的患者，腸缺血但尚未發展到腸壞死的階段，一般情況良好的階段，可考慮藥物保守治療，包括：靜脈溶栓、擴血管、抗凝及改善全身迴圈、抗感染等。但需要嚴密觀察患者病情變化，如果病情在短期內沒改善，應立即進行介入或手術治療。
• 介入溶栓治療：置入球囊或支架使血管撐開、擴張；放入導管引導下把栓子溶掉等手段是在發生腸壞死的首選治療手段。具有併發症少、病死率低、微創，通常為患者容易接受的手段。
• 外科手術：在患者出現劇烈腹痛不能緩解，經保守治療後仍出現肌緊張、壓痛、反跳痛等症狀時，醫生一般會進行急診手術，包括：動、靜脈切開取栓術、導管取栓、腸繫膜動脈旁路術、腸切除吻合術等。術後積極防治多臟器功能障礙綜合徵，以提高救治的成功率。
• 除患者不耐受手術或有其他血管代償為腸道供血外，其他情況醫生均會建議手術治療，術中為減少毒素吸收，醫生會首先切除壞死腸管，並儘量保留有希望保持功能的腸管，對有機會爭取的可疑缺血腸管行取栓術，但大範圍盲目取栓，可能會導致術後全身炎症反應綜合徵，繼而誘發多臟器功能衰竭。術中、後早期醫生還可能會予以大劑量皮質醇激素衝擊治療。
• 對於動脈硬化閉塞患者，單純取栓難以實現再通，應考慮區域性內膜剝脫術、旁路移植或支架置入等血管重建術，必要時採取開放與介入結合的雜交手術。
• 對合並器質性心臟病及房顫的患者，術後醫生會密切觀察病情變化，警惕心源性栓子再次脫落致腸繫膜動脈栓塞，故積極治療原發病對提高遠期生存率有深遠意義^[5]。

腸繫膜血管閉塞是什麼原因引起的^[1][2]？

• 腸膜系血管解剖位置的特殊性。腸繫膜上動脈開口處容易發生硬化，進而導致狹窄，容易形成閉塞；腸繫膜上動脈開口處寬大，與主動脈成角，容易形成血栓，也容易導致栓子進入造成栓塞。
• 腸繫膜動脈血管閉塞大多數來自心臟病變的附壁血栓或血管粥樣硬化的斑塊脫落，阻塞腸繫膜的動脈系統；也可以發生於動脈硬化，或炎性狹窄而導致的血管內血栓形成。大多與心房纖顫、動脈硬化、心衰、心肌缺血、心律失常及腦梗死等心腦血管疾病有關。
• 醫源性的腸繫膜動脈血管閉塞來自於主動脈鈣化斑塊脫落、動脈瘤血栓脫落、介入操作等。
• 腸繫膜靜脈閉塞則多見於靜脈血栓形成，任何可導致血液高凝狀態、血管內皮的損傷、血流淤滯等因素都容易引起閉塞^[3]。
  • 如腹部的手術可引起血管內皮的損傷，也可以引起炎症反應及血液高凝狀態。
  • 肝硬化脾切除患者繼發性血小板增多、血管殘端，容易形成門靜脈系統血栓。
• 所以腹部手術、肝硬化脾切術是腸繫膜靜脈閉塞的常見危險因素。

臨床發生腸繫膜血管閉塞的危險因素有哪些^[1][2][3]？

臨床上發生腸繫膜血管閉塞大多數是因為嚴重的動脈粥樣硬化性疾病，如：

• 心血管疾病
• 風溼性心臟病
• 細菌性心內膜炎
• 腫瘤患者的癌栓形成
• 妊娠
• 人工心臟瓣膜
• 高血壓、冠心病、中風、糖尿病
• 高脂血症
• 長期吸菸
• 高齡患者等

非粥樣硬化性危險因素主要有：

• 肌纖維發育不良
• 正中弓狀韌帶綜合徵
• 血管炎以及結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡
• 主動脈狹窄
• 放射性治療後引起的動脈炎以及特發性的纖維化^[2]

發生靜脈血栓者最常見的危險因素有：

• 門靜脈高壓
• 血液高凝狀態
• 創傷
• 腹腔炎性疾病
• 近期手術尤其是脾切除術、骨傷科的手術^[3]

腸繫膜血管閉塞有哪些臨床表現^[1][2]？

• 腹痛
• 腹脹
• 噁心
• 嘔吐
• 發熱
• 腹瀉或排便困難
• 腹部查體：壓痛、反跳痛陽性、肌緊張，腸鳴音減弱

腸繫膜血管閉塞會引起哪些併發症^[2]？

• 小腸慢性缺血
• 腸梗阻
• 腸壞死
• 低血容量性休克
• 中毒性休克
• 腹腔感染
• 心肌梗死
• 中風
• 肺栓塞
• 其他系統血管閉塞

注意控制脂肪的攝入，注意心腦血管、風溼等基礎疾病的控制，防止血管硬化及斑塊形成，一旦形成，應及時干預治療。