充血性心力衰竭：症狀、病因及如何治療

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）現多指心臟排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態，以肺迴圈淤血等為主要特徵。

• 美國和歐洲每年有 100 萬例 CHF 患者住院，隨著老年患者的增多，CHF 患者數量在未來 15 年將增長 50% 以上。
• 年齡越大，CHF 的發病率越高，高血壓、冠心病是主要病因，心臟瓣膜疾病所佔比例逐年下降，心律失常如房顫等也可引起 CHF。感染是 CHF 最常見的誘因，其次為勞累或應激。
• CHF 強調肺迴圈淤血、心排量降低的體徵和症狀。在有症狀的基礎上，常根據左室射血分數（LVEF）的值，分為射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數中間值（HFmrEF）的心衰。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級是根據患者症狀對心臟功能受損嚴重程度做出的評價，不是心衰的分型。CHF 患者的心功能一般為 NYHA 分級Ⅱ～Ⅳ級。

• CHF 主要症狀包括呼吸困難、咳嗽咳痰、運動耐量下降、暈厥、口脣或指端青紫等，醫生檢查常聽診肺部和心臟有異常。
• 不同型別的 CHF 治療方案有所不同。
  • HFrEF 的治療主要是改善症狀，減少再住院次數，降低死亡率。包括一般治療（病因治療、去除誘因、合併症治療、調整生活方式等）、藥物治療 [利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β 受體阻滯劑、洋地黃類藥物等]，以及針對心律失常和猝死風險的植入型電子裝置治療。
  • HFpEF 和 HFmrEF 的治療主要是針對危險因素、基礎疾病和合並症的綜合治療，包括一般治療和利尿治療，不常規推薦 ACEI/ARB、β 受體阻滯劑。
• CHF 患者院內死亡率為 5% 左右，出院後 60 天內的死亡或再次住院率為 30%~50%，1 年死亡率 20%~30%，5 年死亡率 40%~50%。
• 干預生活方式、控制心衰危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病等）有助於預防或延緩本病的發生發展、改善疾病轉歸。

哪些情況需要及時就醫？

CHF 患者生活中要學會容量評估，當容量不足或容量超負荷時要及時就醫。

如出現以下情況應及時就醫：

• 出現容量超負荷的症狀：呼吸困難、水腫、腹脹、身體重量持續增加（如 3 天增加 2 千克）。
• 出現容量不足的症狀：面板彈性差、乾燥，眼窩凹陷。

建議就診科室

• 心內科
• 急診科

醫生如何診斷 CHF？

典型 CHF 的診斷並不困難。

• 醫生會根據病史、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性；
• 通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰，再進一步確定心衰的病因和誘因；
• 還需評估病情的嚴重程度及預計恢復情況，以及是否存在併發症及合併症。

具體相關檢查如下。

病史採集和體格檢查

詳細的病史採集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病。

常規檢查

• 心電圖：所有 CHF 患者均應行心電圖檢查，CHF 患者心電圖完全正常的可能性極低。
• 胸部 X 線片：可鑑別肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，但 X 線片正常並不能排除心衰。
• 生物標誌物：B 型鈉尿肽（BNP）或 N 末端 B 型鈉尿肽原（NT-proBNP）是 CHF 診斷、鑑別、病情嚴重程度及恢復情況評估的最重要的標誌物。
• 經胸超聲心動圖：經胸超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，左室射血分數（LVEF）是反映左心室收縮功能的主要指標。
• 實驗室檢查：血常規、生化等為心衰患者的初始常規檢查。臨床懷疑某種特殊病因導致的心衰（如心肌澱粉樣變、嗜鉻細胞瘤等）時，應進行相應的篩查和診斷性檢查。

特殊檢查

心衰的特殊檢查用於需要進一步明確病因和評估病情的患者。

• 心臟磁共振（CMR）：CMR 是測量左右心室容量、質量和射血分數的“金標準”，當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR 是最好的替代影像檢查。
• 負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷超聲心動圖可用於心肌缺血、存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估。
• 核素心室造影及核素心肌灌注/代謝顯像：當超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和 LVEF。
• 6 分鐘步行試驗：用於評估患者的運動耐力，6 分鐘步行距離 <150 米為重度心衰，150～450 米為中度心衰，>450 米為輕度心衰。
• 右心導管和肺動脈導管檢查：考慮心臟移植或機械迴圈支援的重症心衰患者可以此進行術前評估，對經規範治療後仍存在嚴重症狀、或血流動力學狀態不清楚的患者等可應用此檢查。
• 心肌活檢：適用於經規範治療病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致，且只能通過心肌活檢明確診斷的患者，不推薦用於心衰患者的常規評價。
• 基因檢測：對於心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳諮詢。
• 生活質量評估：生活質量評估是運用心理學量表，對患者心理健康、軀體健康和社會功能等進行多維度量化評估。

CHF 患者的病情常已發展到了一定階段，因此日常生活中應特別注意延緩疾病進展。

具體日常注意事項如下：

• 遵醫囑接受合理的藥物治療。
• 避免感染、勞累、情緒激動等。
• 遵醫囑適量運動，放鬆心情。

CHF 的治療目標是緩解心衰症狀，延緩病情進展，改善生活質量，減少住院次數，降低死亡率。治療原則包括病因治療，去除誘因，調整代償機制，延緩心室重構以及對症治療等。

一般治療

• 病因治療。例如，對缺血性心臟病患者考慮手術恢復心肌血供，對瓣膜病患者考慮瓣膜置換手術，對房顫患者考慮消融治療，控制高血壓、糖尿病等。
• 去除誘因。治療感染、電解質紊亂等。
• 改善生活方式。戒菸、戒酒，低鹽、低脂飲食，控制體重，避免緊張、應激等。
• 避免應用某些可引起心律失常或有心臟毒性的藥物。
• 有些患者可考慮吸氧治療。

容量評估

CHF 的特徵是容量負荷過重。控制液體瀦留，減輕容量超負荷，是緩解心衰症狀、降低再住院率、提高生活質量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。CHF 容量管理的目標是長期維持較穩定的正常容量狀態，因此治療前後及過程中需要進行容量評估。

容量狀態評估

• 呼吸困難、水腫、腹脹提示容量超負荷，檢查發現肝臟腫大等表現也有提示作用；
• 面板彈性差、乾燥，眼窩凹陷，提示容量不足。

此外，通過胸部 X 線片、血尿素氮/血肌酐比值、動態監測 BNP 水平、超聲評估下腔靜脈塌陷指數下降等檢查也可以評估容量狀態，有時還需要進行有創監測，測定中心靜脈壓、漂浮導管檢查等。

血容量組分分析

有些慢性心衰患者不僅血漿容量增加，紅細胞量也增多，過度利尿會加重紅細胞淤滯，增加血栓栓塞風險。因此，要進行血容量組分分析。

容量管理的措施

醫生會教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進行體重、尿量監測可直接反映病情變化，識別心衰的症狀及急性加重的表現，及早到醫院治療。

藥物治療

• 利尿劑：利尿劑是唯一能夠充分控制液體瀦留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑，並長期維持。有體液瀦留者一般要早期應用利尿劑。常用的藥物包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑。螺內酯也有利尿作用，與其他型別的利尿劑聯用可降低出現電解質紊亂的風險。
• 正性肌力藥：地高辛等洋地黃類藥物能改善症狀、生活質量，對死亡率無影響。多巴胺/多巴酚丁胺是常用的靜脈 β 受體激動劑，可改善血流動力學異常，提高運動耐量。米力農等磷酸二酯酶抑制劑也有增強心肌收縮力、擴張血管等作用。
• ACEI/ARB：除改善心衰症狀外，還能抑制心室重構，防止心臟擴大，降低死亡率，改善遠期恢復情況，是心衰治療的基石。與 ACEI 相比，ARB 的不良反應更少。妊娠女性、腎動脈狹窄患者等應避免使用此類藥物。
• β 受體阻滯劑：可改善症狀，降低死亡率，降低心臟性猝死風險。病情穩定的 CHF 患者應儘早使用。支氣管痙攣性疾病、心動過緩和心衰急性期患者等，應避免使用此類藥物。

非藥物治療

• 心臟再同步化治療（CRT）：用於糾正心衰患者的心臟跳動不同步，以改善心衰。
• 植入型心律轉復除顫器（ICD）：用於部分心衰患者預防心臟性猝死。
• 心臟移植：其他治療無效時可考慮。

疾病發展和轉歸

早期控制危險因素，可以預防心衰發生；積極治療原發病，可以延緩心衰進展。ACEI 治療 CHF 可降低 24% 的死亡風險，再聯合 β 受體阻滯劑可降低 34% 的死亡率。但如不及時治療，任由疾病發展，則恢復情況不佳。

成人 CHF 的病因主要是冠心病和高血壓，冠心病佔 50% 以上，其他原因包括瓣膜病、心肌病、心肌炎、先心病、房顫等。

缺血性心臟病

心肌梗死（心肌瘢痕、心肌頓抑或冬眠），冠狀動脈病變，冠狀動脈微迴圈異常，內皮功能障礙。

心臟毒性損傷

• 心臟毒性藥物：抗腫瘤藥（如蒽環類、曲妥珠單抗），抗抑鬱藥，抗心律失常藥，非甾體抗炎藥（NSAID），麻醉藥。
• 藥物濫用：酒精、可卡因、安非他命、合成代謝類固醇等。
• 重金屬中毒：銅、鐵、鉛、鈷等。
• 放射性心肌損傷：接受放射線照射後引起心肌損害。

免疫炎症介導心肌損害

• 感染性疾病：細菌，病毒，真菌，寄生蟲（Chagas 病），螺旋體，立克次體。
• 自身免疫性疾病：鉅細胞性心肌炎，自身免疫病（如系統性紅斑狼瘡），嗜酸性粒細胞性心肌炎（Churg．Strauss 綜合徵）。

心肌浸潤性病變

• 非惡性腫瘤相關：系統性浸潤性疾病（心肌澱粉樣變，結節病），貯積性疾病（血色病，糖原貯積病）。
• 惡性腫瘤相關：腫瘤轉移或浸潤。

內分泌代謝性疾病

• 激素相關：糖尿病甲狀腺疾病，甲狀旁腺疾病，肢端肥大症，生長激素缺乏，皮質醇增多症，醛固酮增多症，腎上腺皮質功能減退症，代謝綜合徵，嗜鉻細胞瘤，妊娠及圍產期相關疾病。
• 營養相關：肥胖，缺乏維生素 B、L-肉毒鹼、硒、鐵、磷、鈣，營養不良。
• 遺傳性疾病：遺傳因素相關的肥厚型心肌病，擴張型心肌病及限制型心肌病，致心律失常性心肌病，左心室緻密化不全，核纖層蛋白病，肌營養不良症。
• 應激：應激性心肌病。

心臟負荷異常

• 高血壓：原發性高血壓，繼發性高血壓。
• 心臟瓣膜結構異常：二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄或關閉不全，先天性心臟病（先天性心內或心外分流）。
• 心包及心內膜疾病：縮窄性心包炎，心包積液，嗜酸性粒細胞增多症，心內膜纖維化。
• 高心輸出量狀態：動靜脈瘻，慢性貧血，甲狀腺功能亢進症。
• 容量負荷過度：腎功能衰竭，輸液過多過快。
• 肺部疾病：肺源性心臟病，肺血管疾病。

心律失常

• 心動過速：房性心動過速，房室結折返性心動過速，房室折返性心動過速，心房顫動，室性心律失常。
• 心動過緩：竇房結功能異常，傳導系統異常。

CHF 的主要臨床表現是“充血”，其次是心臟排血量低導致的灌注不足。

CHF 常見的症狀有哪些？

CHF 主要導致呼吸困難等症狀。常見症狀包括：

• 呼吸困難：CHF的主要症狀，不同程度的呼吸困難包括：
  • 勞力性呼吸困難，即在劇烈活動或體力勞動後出現呼吸困難；
  • 端坐呼吸：平臥時呼吸困難，需要坐起；
  • 肺水腫：是慢性心衰急性加重時的嚴重狀態。
• 咳嗽、咳痰：嚴重時可持續發作，可能咳粉紅色泡沫痰，發展為肺水腫。
• 體力下降，虛弱，嚴重者可有心源性休克等，表現為口脣或指端青紫（發紺）、心率加快、血壓降低等。

CHF 可能會引起哪些併發症？

長期臥床可出現下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等。

控制高血壓、血脂異常、糖尿病等心衰危險因素，養成良好的生活習慣有利於預防 CHF 的發生和發展。

具體預防方法如下：

• 合理的藥物干預：有心臟基礎疾病者，遵醫囑進行合理藥物治療，對預防心肌重構具有重要意義。
• 原發病的治療：對缺血性心臟病患者考慮手術恢復心肌血供，對瓣膜病患者考慮瓣膜置換手術，對房顫患者考慮消融治療，控制高血壓、糖尿病等。
• 避免誘因：心衰發病率隨年齡增長而增加，因此年長者應注意避免感染、勞累、情緒激動等。缺乏運動、精神壓力和抑鬱也會使心衰惡化。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院郝問醫師撰寫本文）