穿透性心臟損傷：症狀、病因及如何治療

穿透性心臟損傷（penetrating cardiac injury）是指由於高速、強力、鋒利異物刺穿胸骨或進到心血管所造成的心臟損傷，可為槍彈傷、刀劍傷等損傷，也有由於治療措施不當引起的醫源性損傷。極少數情況下是由於肩胛骨或肋骨骨折後，骨折部位強烈移動錯位穿刺心臟造成的。

• 送到急診室的穿透性心臟損傷傷員有以下四種類型；
  1. 傷員早已死亡：在入院前傷員已經失去生命體徵；
  2. 臨床死亡：送往院途中仍有生命活動跡象，入院時失去生命體徵；
  3. 瀕臨死亡：此時的患者處於半昏迷狀態、脈搏微弱、血壓較弱幾乎測不出血壓、氣息微弱；
  4. 重度休克：此時的傷員動脈收縮壓小於常態，但是神志仍然清楚。

      通常情況下，上述四種穿透性心臟損傷傷員中的第一類已經失去救援希望。

• 穿透性心臟損傷的嚴重程度取決於受傷的部位和裂口大小以及心包破損的程度。通常左心室損傷引起的心包內出血以及對其他功能的損害程度，比右心室損傷要高。
• 穿透性心臟損傷的診斷應根據傷口的部位、傷口的性質、傷員有無休克以及心臟是否壓塞等進行綜合判斷。對胸前心臟或者後背心臟投影區域內的穿透傷，均應考慮是否有心臟損傷，並應及時採取措施，進行果斷正確的治療。
• 由於穿透性心臟損傷的死亡率非常高，所以應及時送至醫院治療，並根據傷者的受傷情況選擇急診或者擇期手術。術後醫護人員會加強對生命體徵、心功能、尿量和腎功能以及神經功能的監測，患者及家屬應予以配合。
• 術後護理對於患者的康復非常重要，要注意室內常開窗保持空氣流通，保證新鮮空氣的供應，保持床褥平整、清潔。家屬還要及時關注傷者心理狀況，多與傷者進行溝通，使傷者保持心情愉快，並囑咐傷者多進食高熱量和高蛋白食物。

何時就醫

出現下列情況應引起警惕，建議及時就醫查明原因：

• 面色蒼白、胸口發悶、喘不上氣。
• 測量血壓下降。

一旦發現下列情況，應立即前往急診或撥打 120 急救電話：

• 突發性休克。
• 心臟絞痛。

就診科室

• 心臟科。

就醫前準備

就醫前，請準備好既往病史資料及用藥資訊，並認真思考和回答下列問題，這些資訊有助醫生準確、快速的判斷病情：

• 患者心臟受過外傷嗎？比如刺傷、槍彈或胸骨骨折。
• 患者近期做過手術嗎？
• 患者有心臟病嗎？
• 患者有家族心臟病史嗎？
• 患者有藥物過敏史嗎？
• 患者出現症狀多久了？有進行過治療嗎？

常用檢查

• 靜脈壓的測定：靜脈壓的測定可以幫助檢查失血情況和心包壓塞。
• X 線檢測：X 線可以幫助檢查血胸、氣胸、金屬異物和其他臟器的情況。
• 超聲心動圖：對於心包壓塞、心臟是否有異物、血心包和室間穿孔的診斷幫助較大。

穿透性心臟損傷的診斷應根據傷口的部位、傷口的性質、傷員有無休克以及心臟是否壓塞等進行綜合判斷。對胸前心臟或者後背心臟投影區域內的穿透傷，均應考慮心臟是否受到損傷，並應及時採取措施，進行果斷正確的治療。

治療原則

由於穿透性心臟損傷的死亡率非常高，所以應及時送至醫院治療，並根據傷者的受傷情況選擇急診或者擇期手術。

• 如選擇急診，應迅速給傷員氣管內插管，進行機械通氣，保持傷者的呼吸暢通。
• 建立大口徑靜脈通道，同時建立中心靜脈壓測量裝置，這樣既可以快速輸液提高心臟充盈壓，又能夠監測中心靜脈壓，解除心臟部位的壓塞，修補心臟的裂口。
• 如果傷者出現血氣胸，應該及時給予閉式引流。
• 如出現心包填塞狀況，應立即對傷者進行心包穿刺，但如果心包穿刺並未抽出血液，而此時又十分懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進行心包開窗探查術探查心包腔，放入減壓引流管。
• 如果心臟已經停止跳動，出現大出血已經瀕死的傷員，此時醫生需要在急診室立即進行開胸心臟復甦，以免轉運時出現延誤，耽誤治療。心臟穿透傷均應進行手術修補，此時要提前做好術前準備，以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素，以增強心肌收縮力。
• 若出現刺入心臟導致穿透性心臟損傷的致傷物品，如刀片等，仍留在胸壁上這種情況，建議在開胸手術前不宜拔除。手術過後要加強心電圖和血液動力學監護，以及復甦和後續治療。並且醫生會留意是否有繼發性出血、殘餘症和併發症的出現。

常見原因

穿透性心臟損傷最主要是由於強力且高速的鋒利異物透過胸骨或進到心血管裡造成的，例如槍彈傷、刀劍傷等。也有部分因治療不當引起的醫源性損傷所引起。極少數是由於肩胛骨或肋骨骨折後，骨折部位強烈移動錯位穿刺心血管造成的。

臨床表現

穿透性心臟損傷的病理改變取決於受傷的部位和裂口大小以及心包破損的程度。通常左心室損傷引起的心包內出血以及對其他功能的損害程度，比右心室損傷要高。

• 第一種情況，傷口較大，心臟破裂程度較大，心包傷口相對較小，或者出現傷口周圍組織被血塊堵塞的情況（急性心包內出血 100～200 毫升）。此時心包腔內壓力會急劇上升，非正常的壓力差會影響心臟的正常舒張與運作，由此造成急性心包壓塞等症狀。當心髒舒張受限嚴重時，心搏排血量明顯減少，動脈壓迅速下降。心包腔內壓力升至 17 釐米水柱時，心搏便無血可以排除，除非迅速設定靜脈通道補液增高靜脈壓，以提高心臟充盈壓，否則病人很快會進入休克狀態。
• 第二種情況是心包和心臟傷口均呈現出開放狀態，並且心臟持續出血導致血液向外溢位。此時傷者會出現全身上下持續冒出冷汗、脈搏跳動減弱並且氣息微弱、十分口渴、血壓下降、身體煩躁不安等狀況，甚至出現休克症狀，這種狀況下的大出血通常導致休克，以致傷員迅速死，失去救援希望。
• 第三種情況是傷者的心臟受到的傷口較小。有可能是心肌被斜行刺傷，通常來說這種情況下心臟傷口可自行閉合，停止繼續出血，傷者的情況較為穩定，但也許間隔數日後會出現心包壓塞等症狀，需送至醫院治療或留在醫院觀察傷情。

術後護理

• 術後醫護人員會加強對生命體徵、心功能、尿量和腎功能以及神經功能的監測。患者及家屬應予以配合。
• 術後醫護人員會繼續給予患者鼻導管，以幫助患者進行氧氣吸入，家屬應鼓勵患者多呼吸，多咳痰，幫助患者叩背，讓患者快速將痰液排除，促使呼吸系統正常運作。

• 醫生會對患者進行胸腔閉式引流，並經常擠壓胸腔引流管，從而預防管腔堵塞。患者及家屬應注意觀察引流液的引流量、速度以及性狀，若引流量連續 3 小時超過 200 毫升每小時，可能出現胸腔內活動出血，應及時報告醫生並做好第二次開胸手術準備。若少於 30 毫升每小時，則需要拔除引流管，並鼓勵患者下床活動，進行恢復運動，提高免疫力。
• 常開窗保持空氣流通，保證新鮮空氣的供應；保持床褥平整、清潔。家屬要及時關注傷者心理狀況，多與傷者進行溝通，使傷者保持心情愉快，並囑咐傷者多進食高熱量和高蛋白食物。