大面積腦梗死：症狀、病因及如何治療

大面積腦梗死（LHI），也稱為“惡性大腦中動脈梗死”，是缺血性腦卒中中最嚴重型別之一，是導致人類死亡或殘疾的重要疾病。

發病率為（0～20）/（10 萬人 · 年），佔缺血性腦卒中的 3%～15%，預後極差，病死率可高達 53%～78%。即使存活的患者，幾乎都會遺留嚴重的神經功能缺損症狀。
包括基底節在內的腦梗死麵積，不小於大腦中動脈腦組織供血區的 2/3，或提示腦梗死麵積至少佔 1/2 的大腦中動脈腦組織供血區之外，同時還伴或不伴同側大腦前和（或）後動脈腦組織供血區域的梗死，被認為是大面積腦梗死。
臨床表現頭眼分離、凝視障礙、失語，及偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等。
腦部核磁共振：腦組織梗死體積 >145 mL 是大面積腦梗死的診斷標準之一。或者發病 6 小時核心磁彌散加權成像梗死體積 >82 mL，或 14 小時內 >145 mL，也可以作為大面積腦梗死的預判指標。
目前尚無特效治療方法，預後差。
內科治療、外科去骨瓣減壓手術治療及腦血管介入治療是臨床上大面積腦梗死的主要治療方式。
惡性腦梗死是一種毀滅性的疾病，死亡率和致殘率很高。即使存活的患者，幾乎都會遺留嚴重的神經功能缺損症狀。

大面積腦梗死大面積是一個發展迅速的疾病。出現症狀時，往往表明症狀已經比較嚴重。救治成功率與發病時間密切相關。應及時就醫，爭分奪秒，撥打 120 急救。

哪些情況需要及時就醫？

“FAST”原則——快速識別判斷“腦卒中”：

F（face）-面癱/口角歪斜；
A（arm）-肢體無力；
S（speech）-言語不清；
T（time）-迅速求助。

在此基礎上，出現呼叫不應，昏迷的患者更應快速就診，及時撥打 120 進行搶救。

就診科室

神經內科
急診科

醫生如何診斷大面積腦梗死？

就診時，醫生會根據患者的症狀、病史，結合相關檢查結果，綜合分析夠做出診斷。

具體介紹相關檢查：

血常規、生化全套檢查：急診時需要進行血液檢查，這有助於發現導致大面積腦梗死的危險因素或疾病。
具體檢查指標可能包括： 血常規、空腹血糖或糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿素、肌酐清除率、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸水平。
腦 CT 檢查：初步判斷是否是腦梗死，排除腦出血和其他顱內疾病。
腦磁共振成像（MRI）+磁共振彌散加權成像（DWI）+磁共振血管成像（MRA）：可顯示新鮮梗死病灶，評估梗死體積，顱內動脈狹窄程度。通過腦核磁的不同序列，能清晰看到腦部的解剖結構和病灶的分佈情況。
全腦血管造影：神經介入醫生會根據腦 CT、磁共振等影像學結果，判斷顱內血管病變情況。因病情需要，神經介入醫生還會建議部分患者進行有創的經皮全腦血管造影檢查，必要時進行動脈溶栓、取栓、吸栓或者支架置入手術。
心電圖檢查：用於發現心肌的缺血情況。
血管功能檢查：後期醫生會通過超聲來評價血管功能。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有出現過頭暈、肢體麻木無力症狀？嚴重程度如何？每次持續多長時間？已經出現了多久？
哪些情況下症狀會緩解或加重？
有沒有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常等病史？
是否吸菸、是否喜歡大量飲酒？
平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
平時是否有規律的體育運動？飲食方面有什麼偏好？
有沒有患過腦卒中？有沒有直系親屬也有腦卒中病史？
有在服用腦卒中方面的哪些藥？是按醫囑服用嗎？治療效果？
定期檢查嗎？
最近在服用抗凝藥物?最近三個月內有大型手術史嗎？有出血史嗎？

患者及家屬可能詢問醫生哪些問題？

患者是怎麼患上大面積腦梗死的？能治好嗎？預後如何？
需要靜脈溶栓嗎？需要取栓嗎？需要開顱手術嗎？
還需要做哪些檢查？患者需要住重症監護病房嗎？醫保能報銷嗎？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合改善患者的病情和預後？
後期會有哪些併發症？
家屬如何護理？家人需要接受腦卒中高危人群篩查嗎？

改善生活方式，是腦卒中防治的基礎。

患者在生活中應注意下列幾個方面：

戒菸。
健康、均衡飲食。採用“一高三低”（高纖維素、低膽固醇、低脂肪、低鹽）的飲食結構。
規律鍛鍊。運動有助於控制動脈粥樣硬化進展，可以制定一份定期鍛鍊的計劃，並長期堅持。
保持健康體重。超重人群應減重。
管理好危險因素。儘量控制好血壓、血糖和膽固醇（尤其是“壞膽固醇”）的水平。
做一些放鬆練習，如瑜伽和深呼吸，幫助自己緩解壓力。

大面積腦梗死是一種致殘率高、病死率高及併發症多的疾病。目前，沒有特效治療措施。

重症監護

監測意識、瞳孔及生命體徵變化，評估神經功能的惡化進展情況。

體位：頭部抬高可促進靜脈迴流並降低顱內壓，同時降低腦灌注壓。
鎮痛和鎮靜：可降低顱內壓，也可便於醫療操作或手術。
呼吸道相關問題：機械通氣是肺功能支援治療的重要手段。
吞嚥功能評估和腸內營養：減少營養不良給患者帶來不良的後果。

藥物治療

降壓藥
降糖藥
降脂藥
抗血小板藥
抗凝藥物

手術或介入治療

外科的干預如去骨瓣減壓術（DC）似乎可以取得較好的效果，但對於符合什麼條件的患者實施去骨瓣減壓手術才能使患者獲益最大，目前尚無定論，爭議較大。
作為繼內科和外科治療之後的第三大臨床診療技術，介入治療對於急性腦梗死患者可有效促進閉塞血管再通，挽救腦組織缺血半暗帶。
腦血管內介入治療方式主要包括早期動脈溶栓、球囊擴張、機械取栓及支架置入等多種方式。
大面積腦梗死靜脈溶栓可以更簡單，更迅速開始治療，但是符合靜脈溶栓時間窗的人數較少，較大的動脈或動脈分叉處再通率低，限制了靜脈溶栓的開展。
而動脈溶栓擴大了時間窗和可治療人群，區域性給藥，溶栓成功率可能更高。
但動脈溶栓前需進行腦血管造影，延長了開始治療時間，而且對溶栓操作的人員及裝置要求較高，影響動脈溶栓的效果。

大面積腦梗死發展和轉歸

大面積腦梗死的病因複雜且年輕化趨勢愈加明顯。大面積腦梗死除本身病變導致腦損傷外，區域性顱內壓升高可以導致腦組織、腦神經和腦血管受壓缺血壞死，形成腦梗死後二次損傷，使病情進一步加重。
雖然目前去骨瓣減壓己證實有效，可以降低患者死亡率，但倖存者常常伴有嚴重的神經功能障礙。由於對生活質量的理解還存在社會文化背景差異，故是否性去骨瓣減壓手術還應充分考慮患者本人及其家屬的意願。

大面積腦梗塞是什麼原因引起的？

高血壓、心臟病、腦卒中等心血管疾病是大面積腦梗死形成的主要誘因。

大面積腦梗死的形成主要有下列原因：

高血壓病：高血壓病是大面積腦梗死的首要危險因素，高血壓通過壓力及機械性刺激影響腦部血管，損傷大血管和較大血管（直徑 >20 mm）的內皮細胞。從而導致動脈壁粥樣硬化斑形成，在此基礎上出現血栓形成或斑塊脫落而引起大血管的栓塞。
心臟病：心臟病與大面積腦梗死有密切的聯絡，尤其是心功能不全、心房纖顫影響更大。一般認為，心臟病引起大面積腦梗死的機制是心臟附壁血栓的脫落，以及血液動力學的紊亂，尤其是心房纖顫明顯降低心臟排血量，使附壁血栓形成。心源性栓子更易脫落而造成大動脈主幹閉塞。
腦卒中：腦卒中病史是大面積腦梗死的另一重要發病因素，腦卒中患者有動脈粥樣硬化、高血壓病、心臟病、糖尿病、高血脂、短暫性腦缺血發作等多種危險因素的共同作用。

哪些人更易患大面積腦梗塞？

具有下列危險因素的人，更容易患上動脈粥樣硬化，同樣會發生大面積腦梗死：

膽固醇水平異常。
甘油三酯偏高。
高血壓。
吸菸。
糖尿病。
超重或肥胖。
缺乏體育鍛煉。
不健康飲食。
早發心髒病家族史。
睡眠呼吸暫停。
壓力。
喝酒。

發病早期神經功能缺失伴意識障礙進行性加重，並迅速出現腦疝。

大面積腦梗死有哪些症狀？

完全大腦中動脈（MCA）閉塞綜合症（大腦中動脈近端主幹閉塞）：
- 深部大腦中動脈綜合症：對側偏癱。
- 偏身感覺障礙+淺部大腦中動脈綜合症：對側同向偏盲和向對側注視障礙，優勢半球（左半球）受損可有完全性失語。
深部大腦中動脈閉塞綜合症（單至數條大腦中動脈中央支閉塞）：
- 對側偏癱，偏身感覺障礙。
- 如果從皮質吻合支來的血流很有效，也可以只表現中央支閉塞症狀，即整個對側偏癱（頭面，上肢、下肢）和偏身感覺障礙、構音障礙（即發音困難、異常），而沒有皮質功能缺損症狀。
淺部大腦中動脈閉塞綜合症：
- 上部皮質支閉塞可出現中樞性面癱及舌癱，上肢重於下肢的偏癱，優勢半球（左半球）受損可出現運動性失語（語言表達障礙，常伴書寫錯誤）。
- 下部皮質支閉塞可有感覺性失語，頭和雙眼轉向病灶側（或稱對側注視麻痺），對側同向偏盲或上相限盲，或空間忽視。
大面積腦梗死的臨床症狀：完全大腦中動脈閉塞綜合症（大腦中動脈近端主幹閉塞）與意識障礙，是大面積腦梗死的臨床表現。

大面積腦梗死可能會引起哪些併發症？

95% 的大面積腦梗死患者可能至少發生以下的一種併發症。並且併發症伴隨著整個病程期（住院期間、康復及後遺症期）。

常見併發症包括：

腦水腫：大面積腦梗死最致命的併發症，在卒中發生數小時出現，一週達到高峰。患者常需要在重症監護室密切監測神經功能惡化體徵的出現，及時搶救。
出血轉換：腦梗死後首次頭顱影像檢查未發現出血，而複查時發現有顱內出血，可自然發生或與治療相關。大面積梗死後出血轉換比較多見。
梗死後癲癇：大面積出血轉換的梗死患者最有可能發生癲癇。
胃腸道出血：大多數患者出現嘔血及黑便，嚴重者出現失血性休克。
深靜脈血栓形成及肺栓塞：是腦卒中患者出現的最凶險並且最為致命的內科併發症，發生率約為 1%，而導致死亡率為 15%。
心臟異常：可能是引起大面積梗死的原因或與之共存，或為腦心綜合徵的表現。
其他：患病期間可能有肺炎、尿路感染、壓力性褥瘡及後期的肌肉攣縮。

動脈粥樣硬化很大程度上是一種“生活方式”病，動脈粥樣硬化是腦卒中發生的基礎，因此，健康的生活方式不但可以延緩疾病進展，還有助於預防發病。

腦卒中可防可治，除了年齡和家族病史之外，多數危險因素是可以預防或控制的。做到以下幾點，可以預防或延緩動脈粥樣硬化，減少腦卒中的發生：

戒菸、遠離二手菸。
積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。
健康飲食，少吃高膽固醇、高糖、高鹽的食物。
適當減重。
規律鍛鍊。
遵照醫囑按時服藥，定期檢查。