膽紅素腦病：症狀、病因及如何治療

膽紅素腦病(bilirubin encephalopathy，BE)是指由膽紅素升高所導致的中樞神經系統臨床表現，是新生兒時期高膽紅素血癥最嚴重的併發症。急性膽紅素腦病用於描述生後 1 周內出現的膽紅素毒性的急性期表現。而核黃疸則用於膽紅素毒性所致慢性、永久性臨床後遺症。膽紅素腦病在我國並不少見。在北美及歐洲等國家， 膽紅素腦病發病率為 1∶50000 至 1∶100000，而加拿大研究顯示其發病率更高。

• 膽紅素是人體和許多其他動物體內天然存在的物質，但當它在血液中的濃度過高時，具有神經毒性，這種病被稱為高膽紅素血癥。血清膽紅素水平輕度升高在新生兒中很常見，嚴重的膽紅素血癥可導致膽紅素腦病。
• 膽紅素腦病的臨床表現與病變累及部位及腦成熟度有關，可有精神神志障礙、痙攣抽搐、智力低下等表現。
• 醫生主要依據血、腦脊液化驗結果，結合患兒表現以及其他輔助檢查確診本病。對新生兒高膽紅素血癥，必須及早採取綜合措施，以防止其發展為膽紅素腦病。
• 膽紅素腦病一旦發生，尤其進入痙攣期後大多預後不良，故對於膽紅素腦病應重在預防。在警告期根據病情及時採用換血、光療等各種措施，儘快降低血中膽紅素濃度。
• 日常需要對患兒進行各種感覺刺激並定期進行康復治療，助其康復。
• 建議孕期積極完成各時期產前檢查，發現問題儘早治療。

對新生兒高膽紅素血癥，必須及早發現並採取綜合措施，以防止其發展為膽紅素腦病。需警惕新生兒面板變黃、出現反應差、嗜睡、吸奶無力或拒奶等情況，可能為膽紅素腦病的前兆或發病症狀。

哪些情況需要及時就醫？

• 新生兒面板變黃
• 昏睡、餵養困難
• 尖聲哭叫、抽搐、翻白眼，發熱等

就診科室：

• 新生兒科

醫生如何診斷膽紅素腦病^[1]？

• 首先醫生需要對患兒出生情況及症狀進行詳細詢問及體格檢查。
• 高膽紅素血癥相關檢驗：抽血化驗血常規、肝腎功能、腦脊液膽紅素等。
• 神經系統相關檢查：腦幹聽覺誘發電位(BAEP)、磁共振成像（MRI）。
• 其他：針對病因及誘因進行其他目的性檢驗檢查。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 孩子出現這個（就診原因）異常情況多久了？
• 請回想下是否還有其他異常？
• 從發現異常到就診的時間段中是否自行服用藥物或者進行物理治療？
• 之前寶寶是否有黃疸？
• 是否有過感染？
• 是否有過溶血性疾病？
• 寶寶是早產兒嗎？
• 目前的症狀是持續性加重還是間歇性發作？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 孩子的這個情況嚴重嗎？
• 是什麼原因引起的這種疾病？
• 需要做哪些檢測可以確診？
• 推薦採用什麼方案進行治療？
• 能否治好？治療後會不會復發？是否會有後遺症？
• 這個病的日常保養以及預防該怎麼做？

• 實施聽覺刺激：每天與患兒接觸時對其進行呼喚，跟他/她講話 。清醒時給他/她播放音樂等；
• 給予視覺刺激 ：將顏色鮮豔的氣球懸掛在患兒的床頭不斷旋轉。將簡單易懂並且色彩鮮麗一些宣傳畫貼在牆壁上；
• 給予觸覺刺激：家長儘量每天保持微笑同孩子相視並撫觸，每天 2 次，每次 5~10 分鐘；
• 進行肢體被動及俯臥運動：通常在給孩子餵奶時開始進行，患兒在床上取平臥位，讓他保持將媽媽的大拇指握住的動作，媽媽用食指將孩子的手腕抓住，等到單手彎曲後，左手與右手在同一時間做彎曲動作。或者使患兒選擇俯臥位，一隻手將孩子雙腳抓住，一隻手將腹部撐起，之後將腳踝提高，輔助將頭部抬高；
• 按摩：對於姿勢異常的患兒以及出現運動落後的患兒，觀察患兒的運動模式及肌張力、肌力情況選擇合適的按摩康復術；
• 定期康復訓練：家長保持每週 1 次在固定時間帶孩子醫院進行相關的康復訓練，學習不同年齡段的患兒其康復訓練的具體方法及訓練的相關技巧。
• 在孩子 3 個月，6 個月等時候需要針對孩子的聽力反應運動等能力進行檢查排除；

膽紅素腦病一旦發生，大多預後不良，故對於膽紅素腦病應重在預防，必須採取合理措施及時干預新生兒黃疸，以防發展為膽紅素腦病。

• 積極預防：加強產前宣傳和圍生期保健，儘量避免早產、感染等，避免使用催產素；
• 治療合併症：配合醫生治療，積極糾正低體溫、低血糖、低白蛋白血癥、低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥、膿毒血癥等高危因素；
• 光照療法：光照治療安全有效、簡單方便，是防治高未結合膽紅素血癥的重要措施。光源以藍光最好，也可選擇白光或綠光。雙面光療優於單面，光療時間視病情而定，一般患者宜用間歇光療，每天照射 12 小時，連續數天。黃疸程度重、進展迅速者則可採用連續光療，直至血清膽紅素降至安全水平；
• 換血療法：能及時換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，降低血清膽紅素濃度。同時糾正貧血、防止心力衰竭。換血的不良反應發生率為 15.2%，以貧血及心動過緩為多見， 還可引起 HBV、HCV、HIV 等病毒感染、敗血症、壞死性小腸結腸炎、血糖和電解質紊亂甚至死亡。目前換血療法多為光療所替代；
• 酶誘導劑：首選藥物為苯巴比妥；
• 靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：主要用於血型不合引起的新生兒同族免疫溶血性高膽紅素血癥；
• 血紅素加氧酶(HO)抑制劑：通過抑制膽紅素產生的關鍵酶—血紅素加氧酶， 減少膽紅素的產生。

膽紅素腦病是什麼原因引起的^[4]？

膽紅素腦病發病與膽紅素濃度、血腦屏障功能、白蛋白水平以及 pH 水平等多種高危因素密切相關。新生兒膽紅素腦病的發病率呈逐年上升趨勢，感染和新生兒溶血病是新生兒膽紅素腦病的主要致病因素；分娩過程中使用催產素的產婦所誕新生兒，其高膽紅素血癥的發生率也隨之上升；早產兒、低體重兒是新生兒膽紅素腦病產生的構成因素；新生兒膽紅素腦病的發病率與是否堅持進行科學的產前檢查間呈現一定的相關性；新生兒膽紅素腦病與嬰兒的性別沒有直接關係。

• 溶血性因素
• 感染因素
• 催產素的使用
• 圍生期因素：早產兒、低體重兒
• 產檢不到位

膽紅素腦病危險因素有哪些^[3]？

同族免疫性溶血性疾病、G-6-PD 缺陷症、窒息、嚴重嗜睡、體溫不穩、敗血症、酸中毒、白蛋白低於 3.0mg/dL。此外早產也是重要的危險因素。

膽紅素積聚在中樞神經組織中，可能導致不可逆的神經損傷，其損傷程度取決於暴露水平，影響範圍從無明顯症狀，到輕度升高導致黃疸，到嚴重的腦損傷甚至死亡。

膽紅素腦病有哪些症狀？

膽紅素腦病的臨床表現與病變累及部位及腦成熟度有關。我國臨床上普遍將膽紅素腦病按臨床表現分為四期：

• 警告期：多於出生後 3~5d 黃疸最重時出現，表現為嗜睡、餵養困難、吸吮無力、原始反射減弱、肌張力減低等，持續 12~24h 漸進入痙攣期。
• 痙攣期：表現為抽搐、肌張力明顯增高甚至角弓反張和發熱，常伴有驚厥、尖叫，並發展為呼吸衰竭，持續 12~24h。死亡病例多發生於此期，存活者生命體徵漸趨於穩定。
• 恢復期：抽搐逐漸減少至消失，持續 2 周，吃奶及對外界反應逐漸恢復。
• 後遺症期：存活患兒於 1~2 月後出現後遺症表現，主要為手足徐動、聽覺障礙、眼球運動障礙以及牙釉質發育不全，與早期膽紅素選擇性神經損害相對應，稱為“四聯症“。

美國兒科協會建議將“急性膽紅素腦病”用於描述出生 1 周內新生兒由於膽紅素所致的急性臨床表現， 而“慢性膽紅素腦病”即核黃疸特指膽紅素毒性的慢性及永久性損害^[3]。

• 急性膽紅素腦病：急性膽紅素腦病的臨床表現分三階段^[3]:
  • 第一階段：主要表現為嗜睡、輕度肌張力減低、活動減少、輕微高調哭聲
  • 第二階段：主要表現為易激惹、哭聲高調、拒乳、呼吸困難、肌張力增高
  • 第三階段：肌張力增高（觸控肌肉堅實感）消失，轉為肌張力減低（肌肉鬆軟）
• 慢性膽紅素腦病^[6]：慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。
  • 輕度能自理生活
  • 中度表現為張力失常及手足徐動症。他們可以說話但有一定困難,可以進食及在沒有幫助下自主活動
  • 重症需坐輪椅 ,說話很困難,重度肌痙攣伴肌肉疼痛 。神經病變及聽覺喪失可輕重不一

膽紅素腦病會引起哪些併發症^[7]？

急性膽紅素腦病可導致意識障礙甚至死亡。慢性膽紅素腦病可導致運動障礙、視聽覺功能障礙、智力障礙等後遺症。

• 建議孕期積極完成各時期產前檢查，發現問題儘早治療；
• 產後新生兒注意保暖、提供足夠的營養支援，維持水電解質平衡等措施。