導管原位癌：症狀、病因及如何治療

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，導管原位癌是乳腺癌的其中一種型別。導管原位癌，又稱為“導管內癌”，是指癌細胞僅限於導管內，沒有侵襲到間質的導管上皮，也稱非浸潤性導管癌。當導管擴張形成囊時，也稱囊內癌｡
據世界衛生組織國際癌症研究中心的最新估計，2012 年全球女性乳腺癌新發病例達 168 萬，佔女性全部惡性腫瘤發病的 25.2%；52 萬女性因乳腺癌而死亡。導管原位癌屬於非浸潤性乳腺癌，約佔乳腺癌的 10%~25%。隨著年齡增加，導管原位癌的發病率增加。
導管原位癌的危險因素包括：乳腺癌家族史、緻密性乳腺、月經初潮年齡早、未生育或初產年齡晚、乳腺癌易感基因（BRCA 基因）突變攜帶者等。
美國癌症聯合會（AJCC）將導管原位癌定義為 0 期（TisN0M0）癌症，也就是侷限於乳腺導管內的癌症。導管原位癌分為三級，即低級別（Ⅰ 級）、中間級別（Ⅱ 級）、高級別（Ⅲ 級）導管內癌。不同分級的癌症，治療方法和患者預後不同。
多數患者早期無臨床表現，體格檢查也無法觸及腫塊。部分患者首診症狀為可觸及乳腺腫塊、乳頭溢液、面板紅腫、乳腺疼痛等。
導管原位癌主要通過手術根治性切除，根據手術方式決定是否放療，根據雌激素和孕激素受體表達決定是否內分泌治療。早發現、早診斷、早治療預後較好。
導管原位癌可進一步轉化為浸潤性乳腺癌，甚至出現肺、肝臟、腦轉移，無法通過手術根治性切除，需要接受化療、靶向治療、內分泌治療等全身綜合治療，以延長生存時間，改善生活質量。
日常需要保持良好的生活方式，包括低脂飲食、控制體重；做到定期自我查體和進行乳腺影像學檢查。

當乳腺出現不明原因腫塊、乳頭溢液、面板改變、乳腺疼痛等症狀時，以及體檢發現乳腺腫塊時，要及時去綜合醫院腫瘤內科、乳腺外科或腫瘤專科醫院就診。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

無意中觸及乳腺腫塊；
超聲提示腫塊良性的，但近期腫塊明顯增大；
不明原因乳頭溢液、乳腺面板改變、乳腺疼痛；
體檢發現乳腺腫塊。

建議就診科室

乳腺外科；
腫瘤內科（術後）；
放療科（術後）。

醫生如何診斷導管原位癌？

根據臨床表現和體格檢查，結合影像學結果進行評估，包括超聲、X 線、磁共振檢查（MRI）。根據評估結果對乳腺影像報告和資料系統分類，即 BI-RADS 分類。

相關檢查：

體格檢查：確定腫塊的位置、大小、質地、活動度、邊界，初步判斷良惡性可能。
乳腺超聲或鉬靶 X 線攝影：乳腺超聲或鉬靶，必要時行乳腺 MRI：
- 進一步明確乳腺腫物位置、大小、邊界、血供情況，進行乳腺腫物的分級（BI-RADS 分級）。
- BI-RADS 1 類和 2 類提示無惡性證據，只需定期常規篩查即可。
- BI-RADS 3 類的複查間隔為 6~12 個月，隨診時間要持續 2~3 年。如果病灶無變化或消失，患者繼續進行常規篩查。如果病灶增大，或良性徵象改變，需行活檢。如果隨診有困難，或者患者高度焦慮，或者有乳腺癌家族史，可以考慮直接活檢。
- 對於 BI-RADS 4~5 類者，大多需要粗針活檢，或定位針手術切除活檢。
穿刺活檢或切除活檢：根據細胞學及病理免疫組化結果明確診斷，活組織病理檢查是確診導管原位癌最準確的診斷標準。

以常見的乳腺腫塊為首診症狀的診斷流程見下圖：

醫生可能詢問患者哪些問題？

什麼時候開始出現乳腺腫物？腫物大小有無變化？
乳腺是否疼痛？疼痛部位程度？是否有周期性？
乳頭是否溢液？單發還是多發？自發溢位還是擠壓溢位？什麼樣的液體？
體檢發現乳腺腫物的具體影像學報告有嗎？
是否有乳腺癌、卵巢癌或其他腫瘤家族史？
是否有乳腺良性疾病史？月經婚育情況？有長期服用避孕藥等危險因素嗎？
是否做過什麼檢查或者接受治療？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

BI-RADS 1、2 類的乳腺腫物如何進一步診治或隨訪？
乳腺腫物什麼情況下要手術切除？
導管原位癌能治好嗎？
導管原位癌會遺傳嗎？
手術後的後續治療是什麼？
內分泌治療會影響生育嗎？
導管原位癌術後要多久複查？如何預防復發？

導管原位癌患者要及時到正規醫院接受手術治療，術後根據病情決定是否接受放療和內分泌治療，定期進行乳腺自我檢查、複查乳腺超聲或鉬靶，避免接觸危險因素。

具體日常注意事項如下：

遵醫囑服用內分泌治療藥物降低復發風險，監測藥物不良反應，腫瘤內科門診隨診。
改善生活方式，低脂飲食、控制體重。
避免服用雌激素類避孕藥。
定期進行乳腺自我檢查。
定期複查乳腺超聲或鉬靶X線攝影檢查。

導管原位癌治療的目的是治癒，主要以手術進行根治性切除為主，根據手術方式和病理結果，決定需不需要接受放療和輔助內分泌治療，降低區域性復發和對側新發的風險。手術方式包括乳腺癌保乳術和乳腺癌改良根治術。對於接受保乳手術的乳腺導管原位癌患者，全乳放療可降低區域性復發的風險。

此外，對於雌激素和（或）孕激素受體陽性的導管原位癌患者，需要接受輔助內分泌治療；內分泌治療藥物包括：雌激素受體調節劑他莫昔芬和芳香化酶抑制劑（AI）類藥物治療，內分泌治療可使同側及對側乳腺癌復發及新發風險進一步降低。

藥物治療

雌激素受體調節劑

雌激素受體調節劑包括他莫昔芬、託瑞米芬；適用於雌激素和（或）孕激素受體陽性的導管原位癌患者，他莫昔芬治療同側乳腺絕對復發風險降低 3.4%，對側乳腺絕對復發風險降低 3.2%。

主要不良反應包括以下幾方面：

胃腸道反應：食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉；
生殖系統：閉經、月經失調、陰道出血、子宮內膜增生、內膜息肉和子宮內膜癌；
面板：顏面潮紅、皮疹、脫髮；
骨髓：偶見白細胞、血小板減少；
眼睛：長時間大量使用，可出現視網膜病或角膜渾濁；
罕見不良反應：精神錯亂、肺栓塞、血栓形成、無力、嗜睡。

芳香化酶抑制劑

芳香化酶抑制劑包括來曲唑、阿那曲唑、依西美坦等，適用於雌激素和（或）孕激素受體陽性的導管原位癌患者，在絕經後浸潤性乳腺癌的輔助內分泌治療中，已證實芳香化酶抑制劑療效優於他莫昔芬。

在不良反應方面，雖然芳香化酶抑制劑與骨折事件發生率增多相關，但子宮內膜癌、血栓等事件發生率低於他莫昔芬。

手術治療

乳腺癌保乳術。
乳腺癌改良根治術。

放療

保乳術患者需要接受區域性放療降低區域性復發風險。

疾病發展和轉歸

導管原位癌預後良好，遠處轉移風險極低。接受手術治療後主要事件風險在於同側及對側乳腺癌的復發及新發。乳腺導管原位癌復發後可轉化為浸潤性癌，增加了遠處轉移的風險。

導管原位癌手術治療後的主要風險在於原位復發或對側新發，因此要定期進行乳腺自我檢查和乳腺影像學檢查，提高早發現、早診斷、早治療乳腺癌的水平。

乳腺癌的確切發病機制尚未明確。目前認為是一種環境因素和遺傳因素等多因素參與的疾病。隨著 BRCA1、BRCA2、ATM 、TP53、PTEN、CHEK2 等乳腺癌易感基因的發現，遺傳因素在乳腺癌發病中的重要性獲得越來越多的重視。在歐美國家，BRCA1、 BRCA2 基因檢測已用於乳腺癌的預防與早期篩查。

導管原位癌的常見原因有哪些？

病因尚不明確。

哪些人容易患導管原位癌？

遺傳因素。乳腺癌易感基因 BRCA1 或 BRCA2 胚系突變攜帶者，終身患乳腺癌風險可高達 80%。
家族史。乳腺癌或卵巢癌家族史。
乳腺良性疾病史。既往有乳腺增生、乳腺纖維腺瘤等乳腺良性疾病者，發病風險增加。
月經婚育史。月經初潮年齡早、未經產或初產年齡較大、未哺乳。
緻密型乳腺。有分析顯示，乳腺密度在 70% 以上者患乳腺癌風險是乳腺密度 5% 以下者的 4.64 倍。
環境輻射、胸部接受過放療。
肥胖。肥胖指體質指數（BMI）超過 28。有研究報道，體質指數每升高 5 個單位，患乳腺癌的風險就會增加 12%。BMI 計算公式：體重（千克數）/身高（米）²。
不健康飲食結構。長期高脂飲食。
激素用藥史。絕經後雌激素替代治療、口服避孕藥（含雌激素、孕激素）會提高乳腺癌風險。
體育鍛煉。每週保持中等及以上強度的體育鍛煉者較之不鍛鍊的人群，乳腺癌發病風險較低。

多數導管原位癌早期無典型的的臨床表現，體格檢查也無法觸及腫塊，可通過乳腺超聲、鉬靶或乳腺磁共振（MR）等影像學檢查發現。這造成部分患者治療時間延誤，易出現導管原位癌微浸潤，轉變成浸潤性乳腺癌。多數患者以乳腺腫塊為首診症狀。

導管原位癌的常見症狀有哪些？

導管原位癌的常見症狀包括：

乳腺腫塊：一般多為單發，質地硬，增長快，與周圍組織粘連、活動度差。
乳頭溢液：多為持續的、自發性的、單側單導管的、量大或血性溢液。
面板改變：乳腺面板的任何異常改變都有可能提示惡性風險，出現區域性紅腫痛、橘皮樣改變時需與乳腺炎鑑別。
乳腺疼痛：不明原因的乳腺疼痛。
僅影像學檢查異常的病變：乳腺腫塊乳腺腫物的分級（BI-RADS 分級）4~5 級，建議超聲引導下穿刺活檢明確診斷。

導管原位癌可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

術後可出現出血、皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫。特別是改良根治術的患者，術後可出現上肢疼痛、麻木、淋巴水腫。
內分泌治療併發症：
- 胃腸道反應：表現為食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉；
- 生殖系統：表現為閉經、月經失調、陰道出血、子宮內膜增生、內膜息肉和子宮內膜癌；
- 面板：可出現顏面潮紅、皮疹、脫髮；
- 骨髓：化驗檢查偶而可見白細胞、血小板減少；
- 肌肉骨骼：肌肉關節痛、骨折等。
導管原位癌接受手術治療後主要事件風險在於：同側和（或）對側乳腺癌的復發及新發。復發或新發可能出現浸潤性乳腺癌，伴或不伴遠處轉移。

導管原位癌主要通過改善生活方式，避免接觸乳腺癌危險因素，提高自我保健意識，學會乳腺自我檢查來預防。有高危因素者定期複查，提高早發現、早診斷、早治療乳腺癌的水平，降低發病率和死亡率。

具體預防方法如下：

改善生活方式，低脂飲食、控制體重。
避免服用雌激素類避孕藥。
提高自我保健意識，促進建立健康行為，自覺接受乳腺癌篩查。
有乳腺癌家族史者進行遺傳諮詢。