毒性瀰漫性甲狀腺腫：症狀、病因及如何治療

毒性瀰漫性甲狀腺腫是因機體免疫系統紊亂，導致甲狀腺激素分泌過多而出現的臨床綜合徵，是甲狀腺功能亢進最常見的病因。臨床主要表現為甲狀腺毒症（指過多的甲狀腺激素作用在人體代謝、心血管、消化、神經等各個系統器官後出現的一系列症狀），甲狀腺腫大，以突眼為主要表現的眼徵和脛前黏液性水腫。

該病患病率約為 1%，發病率約為 15~50/10 萬，發病年齡多集中在 20~50 歲，女性明顯多發，男女比為 1∶4~6。
主要症狀有：多汗、怕熱、多食、體重減輕；緊張、焦躁、易怒、手震顫；心跳加快、心律失常（房顫多見）、血壓升高；大便次數增多；甲亢性週期性癱瘓；女性月經減少或閉經，男性陽痿；甲狀腺腫大；突眼；小腿前面下 1/3 處腫脹。
服用抗甲狀腺藥物是治療的基礎，包括硫脲類和咪唑類兩類，因其副作用治療期間需檢測血常規及肝功能。放射碘治療適合年齡 25 歲以上且不能耐受藥物治療者。手術治療適合甲狀腺腫大壓迫明顯且服藥無效者。
該病可累及身體各個系統，並導致相應的症狀。嚴重的危害可出現甲狀腺危象，甲亢性心臟病，不同程度的眼病甚至視力喪失。
小於 40 歲女性，且有甲亢家族史或其他自身免疫性疾病如 1 型糖尿病、類風溼性關節炎等情況需警惕發生此病。可定期監測甲狀腺功能。如出現不能用其他疾病解釋心慌、手抖、出汗、消瘦等情況亦需考慮此病可能。

毒性瀰漫性甲狀腺腫是導致甲狀腺功能亢進最常見的原因，因其可累及機體多個臟器，臨床表現呈多樣性，延誤治療可使病情進展迅速，嚴重者危及生命，因此一旦患者出現可疑甲狀腺毒症表現如心慌、出汗、手抖、消瘦、突眼等表現應立即內分泌科就診。如患者出現高熱、譫妄、心律失常等甲狀腺危象表現應立即急診就診。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

患者出現可疑甲狀腺毒症表現，如心慌、出汗、手抖、消瘦、突眼等應立即就診。
如患者心慌、出汗等症狀可自行緩解，且發作不頻繁，可先在家中觀察。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

如患者出現高熱、譫妄、心律失常等甲狀腺危象表現，應立即呼叫 120 並急診就診。
如患者突發下肢不能活動，上肢活動尚可，意識清楚，此時可能出現甲亢性週期性癱瘓，需呼叫 120 急診就診。

建議就診科室

急診科
內分泌科

醫生如何診斷毒性瀰漫性甲狀腺腫病？

該病的診斷依據包括：

甲亢表現：高代謝症狀和體徵，甲狀腺腫大，血清遊離甲狀腺素升高，促甲狀腺激素降低。
甲狀腺腫大呈瀰漫性。
突眼等眼徵表現。
促甲狀腺受體抗體陽性。
其他甲狀腺自身抗體陽性。
脛前粘液性水腫。
滿足第一、二兩項者即可診斷該病，其他四項進一步支援診斷。

具體介紹相關檢查：

甲狀腺激素：血清遊離甲狀腺素（FT4），血清遊離三碘甲腺原氨酸（FT3），血清總甲狀腺素（TT4），血清總三碘甲腺原氨酸（TT3），促甲狀腺激素（TSH），其中 FT4 升高和 TSH 降低是診斷該病必須的。
甲狀腺自身抗體：促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），三者任何一項陽性均支援該病診斷。
影像學檢查：甲狀腺超聲，可發現異常瀰漫性腫大的甲狀腺；CT 或 MRI，對評估突眼原因、突眼嚴重程度以及眼外肌受累有很大幫助。
¹³¹I 攝取率：是診斷甲亢的傳統方法，目前已被甲狀腺激素測定所取代。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有無愛出汗、心慌、手抖情況，有無煩躁，易怒情況？
平時吃飯、大便情況怎麼樣？
近期體重有變化嗎？
月經情況如何（女性患者），有無陽痿（男性）？
家族中有無甲亢病史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

診斷該病需要做哪些檢查？
怎樣治療該病？
該病的預後怎麼樣？

該病日常需減少含碘食物如含碘鹽，海鮮、海帶、紫菜等海產品攝入。保持良好的心情、充足的睡眠以及營養搭配熱量充足的飲食。監測甲狀腺功能並及時調整藥物劑量。監測血常規、肝腎功能等指標，警惕藥物不良反應。

具體日常注意事項如下：

減少含碘食物如含碘鹽，海鮮、海帶、紫菜等海產品攝入。碘含量前幾位食物分別為海產品，牛奶，雞蛋，蔬菜以及肉罐頭，麵包，米飯，乾果^[1]。
甲亢患者治療初期甲狀腺激素仍未下降時，人體仍處於代謝亢進狀態，此時各種分解代謝大於合成代謝，因此需保證足夠熱量的飲食，且營養需均衡。
藥物治療患者需每 4 周監測甲狀腺功能並根據結果及時調整劑量。另外仍需監測血常規，肝腎功能等指標，警惕藥物所致血白細胞減少以及肝功能異常等不良反應。

目前診斷該病的治療主要有抗甲狀腺藥物：適用於輕、中度患者，高齡、孕婦或其他不能手術患者，後兩種治療方式的準備階段，手術後復發者。服用抗甲狀腺藥物是治療該病的基礎，通常需要服用 18 個月左右可停藥。需注意白細胞減少、肝功能損傷、皮疹等不良反應。放射性碘：適用於中度甲亢，藥物治療無效或藥物不耐受者，大部分患者可一次性治癒，未治癒者可在半年後進行第二次治療。此種方式可導致甲狀腺功能減退以及誘發甲狀腺功能危象。手術治療：適用於中、重度甲亢，甲狀腺腫大、壓迫明顯，藥物無效者。手術有損傷周圍組織可能。

藥物治療

磺脲類：包括丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶，其中丙硫氧嘧啶較常用，該藥控制甲亢症狀較快。
初治期：300~450 mg/天，分 3 次口服，持續 6~8 周，每 4 周複查血甲狀腺激素。因甲狀腺激素的半衰期為 1 周，而且體內儲存的甲狀腺素釋放需要 2 周，因此該藥起效一般在 4 周左右。
減量期：每 2~4 周減量一次，每次減 50~100 mg/天。維持量：50~100 mg/天，維持 1.5 年左右。
咪唑類：包括甲巰咪唑和卡比馬唑，其中甲巰咪唑較常用，但較丙硫氧嘧啶起效慢，一般從 30 mg 開始口服，最大劑量 60 mg，病情穩定後可逐漸減量，維持量 5~15 mg，療程 18~24 個月。

手術治療

甲狀腺次全切除：該方式有損傷甲狀旁腺功能以及喉返神經的可能。

其他治療方法

放射性碘：適用於中度甲亢，藥物治療無效或藥物不耐受者，大部分患者可一次性治癒，未治癒者可在半年後進行第二次治療。此種方式可導致甲狀腺功能減退以及誘發甲狀腺功能危象。

疾病發展和轉歸

該病如未經過及時診斷及治療，可出現甲狀腺危象、甲亢性心臟病等併發症，嚴重者危及生命。經過準確的診斷和正確的治療，該病預後良好，有徹底治癒可能，但也有一定的複發率。因此，即使停止治療後，仍需定期檢測甲狀腺功能。

該病的發生目前被認為與自身免疫性疾病相關，患者體內出現了針對甲狀腺的特異抗體，進而導致甲狀腺細胞增生、甲狀腺素合成增加。且該病有明顯的遺傳傾向。環境因素如一些細菌感染，鋰劑，性激素，嚴重應激也與該病發病有關。

毒性瀰漫性甲狀腺腫病的常見原因有哪些？

自身免疫性因素：患者血清中出現針對甲狀腺細胞促甲狀腺激素受體的特異抗體，該抗體與促甲狀腺激素受體結合後可導致甲狀腺細胞增生，從而使甲狀腺素合成增加。此外患者還可存在其他針對甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體，甲狀腺球蛋白抗體。
遺傳因素：該病有明顯的家族聚集性，如父母患有該病，其子女患該病機率大大增加。
環境因素：多數患者患病前均處在嚴重的情緒應激狀態（指機體在受到各種環境刺激後的情緒狀態，該狀態與人在放鬆情況下完全不一樣，可表現為嚴重的緊張、焦慮、失眠等，長時間處於應激狀態會對身體產生嚴重的危害）。
此外一些細菌感染，鋰劑的接觸也被報道與該病發生有關。

哪些人容易患毒性瀰漫性甲狀腺腫病？

小於 40 歲女性，且有甲亢家族史。
患有其他自身免疫疾病如 1 型糖尿病，類風溼性關節炎，系統性紅斑狼瘡等。
長期大量吸菸。

毒性瀰漫性甲狀腺腫主要表現為甲狀腺功能亢進，可表現大汗、多食、大便次數增多、消瘦、心跳加速、情緒激動、易怒、手抖等。其他症狀包括不同程度的瀰漫性甲狀腺腫大，以突眼為主要表現的眼徵和以面板增粗增厚為主要表現的面板病。

毒性瀰漫性甲狀腺腫病的常見症狀有哪些？

毒性瀰漫性甲狀腺腫病的常見症狀包括：

代謝系統：多汗，怕熱，多食，消瘦；緊張、焦躁、易怒，手或眼瞼震顫。
心血管系統：心跳加快、心律失常（房顫多見），血壓升高。
消化系統：大便次數增多，性狀多為稀便。
骨骼肌肉系統：甲亢性週期性癱瘓，男性多見，可伴有低血鉀症表現。
造血系統：外周血淋巴細胞、單核細胞比例增加，白細胞總數降低。
生殖系統：女性月經減少或閉經，男性陽痿。
甲狀腺：不同程度的甲狀腺瀰漫、對稱性腫大。
眼徵：突眼即眼球向外突出，眨眼減少、目光炯炯有神，上眼瞼攣縮、眼裂增寬，雙眼向下看時可看到白眼球，雙眼向下看時前額面板不能皺起，雙眼看近物時，不能對眼，眼球活動受限，眼球固定，眼瞼不能閉合，視力下降。
脛前粘液性水腫：小腿前面下 1/3 處或足背、踝關節、肩部、手背部面板增厚、變粗如橘皮或樹皮。

毒性瀰漫性甲狀腺腫病可能會引起哪些併發症？

在毒性瀰漫性甲狀腺腫病的進展過程，可能出現甲狀腺危象、甲狀腺亢進性心臟病等。

常見併發症包括：

甲狀腺危象：該病急性加重的表現，患者可出現高熱，一般體溫大於 39℃，煩躁，譫妄甚至昏迷，呼吸急促，大汗，心動過速，140 次/分以上，可出現心力衰竭。
甲狀腺功能亢進性心臟病：表現為心房顫動和心力衰竭，多發生在老年患者，患病時間長且病情嚴重的年輕患者也可發生。經過抗甲狀腺治療後可明顯緩解。
Graves 眼病：指眼徵嚴重到一定程度時的表現，患者可出現眼球活動受限，視力下降。

該病病因除自身免疫性與遺傳因素外，情緒應激等環境因素亦發揮著重要作用。因此良好、舒適環境以及對各方面壓力及時和有效的排解對預防該病至關重要。在緊張的工作之餘，需要放鬆，並多加鍛鍊。

具體預防方法如下：

運動：可以促進人體內啡肽生成增加，後者可以使人感到身心愉悅，從而緩解壓力^[2]。
音樂：每天聽音樂能有效緩解壓力^[3]。