二尖瓣和主動脈瓣的疾患：症狀、病因及如何治療

疾病定義：心臟瓣膜病是指心臟的瓣膜由於結構和（或）功能異常引起的心臟損害。而在多瓣膜病變中，以二尖瓣和主動脈瓣雙病變臨床較為常見。
流行病學：近年來風溼性心臟瓣膜病發病率雖然明顯下降，但仍是我國常見的心臟瓣膜病。隨著社會經濟發展、人口老年化、心臟瓣膜退行性病變患者逐年增加。
最主要的病因/危險因素：國內最常見的為風溼性心臟病，是由於甲組乙型溶血性鏈球菌感染，激發了機體異常的免疫反應，從而對心臟瓣膜產生了損傷，從而導致一些心功能不全的症狀。
分型：瓣膜病變本身分為狹窄或關閉不全兩種情況，根據二尖瓣和主動脈瓣瓣膜病變不同的組合形式，可分為5種形式：
- 二尖瓣和主動脈瓣混合病變（最常見，幾乎均為風溼性）；
- 二尖瓣狹窄+主動脈關閉不全（常見，主要見於風溼性）；
- 主動脈關閉不全合併二尖瓣關閉不全（常見，可由風溼性、退行性變、自身免疫性疾病或結締組織病等引起）；
- 二尖瓣狹窄+主動脈狹窄（少見, 多為風溼性）；
- 主動脈狹窄合併二尖瓣關閉不全（少見，風溼性和退行性變均可見）。
主要症狀：不同的病變瓣膜組合和病變程度會造成不同的臨床症狀。主要表現為心功能不全所致的各種症狀，例如出現呼吸困難、容易勞累、心悸、心率失常等。
主要治療方法&治療關鍵點&治療難點：外科治療是治療二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜病變的有效方法。相較於單瓣膜病變（僅僅只有一個瓣膜存在病變），雙瓣膜病變由於存在不同的瓣膜病變組合，治療方法也比較複雜，所以治療方法的選擇是治療的關鍵所在；外科處理的方法和原則需要結合每個患者不同的具體情況而綜合考慮。
疾病的主要危害：該病對健康威脅很大，常見的危害主要由心力衰竭所導致的各種症狀，呼吸困難，夜間難以平臥，無法進行正常的勞作乃至正常的生活活動。血流動力學的紊亂容易導致血栓形成，造成偏癱或失明等血栓所致的疾病；隨著病變加重，還會出現心律失常或心臟性的猝死，威脅生命。
其他：對於風溼性瓣膜病變，積極有效的預防是行之有效的方法。防止風溼熱的發作，早期診斷和治療甲組乙型溶血性鏈球菌性扁桃體咽炎顯得尤為重要。早期的藥物干預可達到良好的治療效果；對曾患風溼病的患者，積極預防風溼熱的復發對預後及延緩疾病的進展具有重要意義。

對於初次出現風溼熱的患者，早期的診斷和治療是防治慢性風溼性心臟病的關鍵；對於已患慢性風溼性心臟病的患者，應該及早就醫隨訪，控制病情或手術干預。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

對於青少年時期發生的風溼熱：常以上呼吸道的咽炎或扁桃體炎為前期表現，常伴食慾減退，身體疲乏，需要及時就醫，正規治療，防止病情加重蔓延。
對於已患慢性風溼性心臟瓣膜病變的患者：若出現心衰表現，如勞作後的呼吸困難、心悸、咳粉紅色泡沫痰或下肢水腫等表現時應及時就醫。
對於慢性風溼性心臟瓣膜患者：一經診斷，應該定期隨訪複查，評估心臟功能，防止急性併發症的發生。

如出現以下情況應立即就醫或撥打120：

嚴重的心率失常、突然的血壓降低；
突發的休息後難緩解的呼吸困難；
血管栓塞：常表現為突然的四肢一側偏袒或單側的失明；
昏迷：常由體位變動引起；
大咯血：比較少見，但處理不及時會有生命危險。

建議就診科室

心血管內科
心血管外科
胸外科
急診科

醫生如何診斷二尖瓣和主動脈瓣的疾患？

醫生可以根據詢問病史、臨床體徵、心臟聽診、實驗室檢查、多普勒超聲、心電圖等做出診斷。多普勒超聲及心導管檢查及心血管造影可對瓣膜病變程度進行評估。

具體介紹相關檢查：

心臟彩超：心臟超聲對該疾病的診斷及評估有重要的作用。
經食管超聲心動圖：可減少瓣膜病變之間的干擾，有助於更好的評估瓣膜病變情況。
心電圖：心臟疾病的常規檢查，有助於判斷心房心臟增大肥厚程度及判斷心率失常。
實驗室檢查：有利於判斷風溼熱的活動性；排除其他感染等原因所致的心衰。
心導管檢查及心血管造影：一般行左心導管檢查和造影，為有創檢查。
X線檢查：意義有限，若心房心室增大明顯，則可作出提示診斷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

您的年齡多大了？
是否有過上呼吸道感染病史？
之前是否出現過相同症狀？
是否有勞作後的呼吸困難？
夜間躺下後是否有陣發性的呼吸困難？
家屬或者周圍人是否有風溼性心臟病疾病史？
是否患有糖尿病高血壓病高血脂病史？
抽菸喝酒嗎？
是否有長期服用藥物？有哪些？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

是什麼原因患上的風溼性心臟病？
平時生活上該注意些什麼？
這個病是否還有傳染性，我的家人是否需要做一些檢查？
目前的治療方法有些什麼？
我本身的病史是否需要手術治療？
手術的風險大不大，預後情況如何？

預防風溼熱是要點，防止感染性心內膜炎的發生，減少心臟負荷，掌握一定的風溼性心臟病知識。

具體日常注意事項如下：

避免人群擁擠的場所：甲鏈球菌可在人與人之間快速傳播，且發病多以上呼吸道症狀為主。
良好的生活習慣：注意勞逸結合，避免過勞或重體力勞動。合理安排睡眠及休息時間，戒菸戒酒。
均衡飲食：防止體重過重加重心臟負擔，低鹽低脂飲食有助於減輕心臟負擔。

對於無明顯症狀及體徵的患者，應緊遵醫囑，定期檢查，避免過度勞累，防止心臟負荷的加重；對於心功能差的患者，積極的手術治療是提高生活質量有效手段。

藥物治療

抗生素：對於早期或初次發現發現的甲組乙型鏈球菌感染，合理正規的抗生素的早期治療對疾病的預後有重要的作用。
降壓藥：高血壓會增加心臟負擔，導致心功能的惡化，合理的控制血壓有助於心臟的保護，具體藥物可諮詢內分泌科醫生。
抗血小板藥：對於瓣膜置換的患者，需要常規服用抗血小板藥物降低血栓形成風險。

手術治療

手術原則：多瓣膜病變同單瓣膜病變的治療手段相仿，通過介入或外科手段進行瓣膜的成形或瓣膜置換手術可達到治療目的。
手術特殊性：由於多瓣膜病變的複雜性，瓣膜病變嚴重程度及性質組合不同，外科手術的原則跟具體方案需要個性化結合不同患者的病變程度進行綜合評估及臨床處理。因此術前對瓣膜病變的準確評估對手術的實行及預後有重要的意義。
手術方式：外科手術的瓣膜修復成形及瓣膜替換是主要的治療方法之一，人工瓣膜可長期使用，但在術後，需要終生服用抗凝藥防止瓣膜血栓的形成。除此之外，囊擴張成形術也是重要的治療手段之一，主要為使用可擴張的球囊，經靜脈到達心臟病變瓣膜後，使用球囊擴張狹窄的瓣膜。近年來，隨著介入技術的突飛猛進，經導管主動脈瓣植入術也在不斷成熟。
人工瓣膜壽命：人工瓣膜有一定的使用年限，到達使用年限後，需再次置換，但隨著醫療的進步，這個年限在逐漸變長，對於一些患者，終生不需要更換。

疾病發展和轉歸

對於慢性的風溼性心臟病，心功能不全將嚴重影響生活質量和健康，故在疾病過程中防止心功能的惡化及風溼熱的反覆發作，對疾病的預後有重要的意義。對於術後患者，重視術後隨訪，尤其是加強心功能支援，避免心功能負擔過重，防治心律失常和瓣膜置換術後的常規抗凝指導均有助於提高雙瓣膜手術的遠期療效。

我國主要為風溼性心臟瓣膜病，為甲組乙型溶血性鏈球菌感染（常有前驅的上呼吸道感染史）引起機體的異常免疫反應，對心臟瓣膜造成損害，瓣膜病變多為不可逆病變，只會逐漸加重。

二尖瓣和主動脈瓣的疾患的常見原因有哪些？

風溼性心臟病：是由於甲組乙型溶血性鏈球菌感染，它激發了機體異常的免疫反應，從而對心臟瓣膜產生了損傷。
退行性心臟瓣膜病：是隨著年齡增加引起的瓣膜功能退化，隨著社會經濟的發展和人口老齡化，退行性的心臟瓣膜病變發病率不斷增加。
系統性紅斑狼瘡：心臟瓣膜疾病是系統紅斑狼瘡最主要的心臟併發症。
外傷：暴力打擊、銳器損傷以及醫源性損傷均可能導致心臟瓣膜損傷。
繼發性的高甲狀旁腺素症：繼發性的高甲狀旁腺素症常常導致心臟瓣膜鈣化損傷。

哪些人容易患二尖瓣和主動脈瓣的疾患？

風溼性疾病患者：甲組乙型溶血性鏈球菌的感染引起的異常機體免疫是該疾病的最主要危險因素。反覆發作的風溼熱是該疾病的重要危險因素。
老年人：多為退行性心臟瓣膜病隨著年齡的增加，心臟瓣膜的功能退化所導致。

該病臨床症狀較複雜，病變程度較輕的瓣膜所引起的症狀會被病變程度重的瓣膜引起的症狀所掩蓋。當病變程度輕時無明顯症狀，病情發展出現心功能不全時可能發生：呼吸困難、容易勞累、心悸、心率失常等表現。

二尖瓣和主動脈瓣的疾患的常見症狀包括：

勞作之後的呼吸困難：這是最容易出現的症狀，但也往往容易被患者所忽視。
睡覺難以平臥：隨著病情進展，會出現晚上睡覺難以平臥，躺下時自覺呼吸困難而被迫坐起（患者自覺坐起來呼吸較為順暢）的現象；此時往往提示左心功能已有明顯下降。
疲勞、乏力和多汗：常見於運動後，早期常在休息後緩解，因此容易被患者忽視。
心悸：患者常自覺心慌，感覺到自己“心臟跳動的厲害，快要跳出來的感覺”或“感覺到在亂跳”。
心絞痛：可能會覺得胸口像被重物壓著的鈍痛感，也可出現在上腹部、肩背部以及上臂，一般持續幾分鐘。
咳嗽咯血：主要由於肺部淤血導致，常常為乾咳，嚴重者可出現粉紅色泡沫痰。淤血程度的加重還會導致支氣管粘膜下或內膜的微血管破裂，導致出現不同程度的痰中帶血，重者甚至出現大咯血。
暈厥或眩暈：常在突然的體位變動後發生，比如突然從蹲坐中站起，或平躺時快速起身。
其他：隨著病變的發展，心功能的惡化，症狀不僅僅侷限在左心功能不全，隨著右心功能不全的發展，會出現體迴圈淤血的一系列症狀，比如下肢的淤血、食慾下降和消化功能下降等。

二尖瓣和主動脈瓣的疾患可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

心力衰竭：隨著心臟功能的失代償，會出現心力衰竭的各種症狀，早期多為肺淤血，並導致肺動脈高壓。當病變進展累及右心時，出現體迴圈淤血癥狀，主要表現為呼吸困難。
心臟性猝死：心臟功能的衰竭導致心律失常，嚴重的心率失常會導致猝死。
左心房血栓形成和血管的栓塞：常常表現為突發性的一側偏癱或失明。

預防甲組乙型鏈球菌的感染是最直接有效的方法，避免在人群擁擠的地方活動及室內通風有助於該疾病的預防。

具體預防方法如下：

防止甲組乙型鏈球菌感染：避免在人流密集的地方活動。
反覆上呼吸道感染請及時就醫，明確病因，及時治療。