兒童多發性硬化：症狀、病因及如何治療

多發性硬化為慢性、複發性、多病灶性中樞神經系統白質脫髓鞘病。MS 在美國的發病率為 100/10 萬^[1]，英國為 127/10 萬。兒童病例少見，10 歲以下 MS 兒童佔 MS 的 0.2%~2.0%，近年發現 MS 發病有增多趨勢。女性多見，尤其是兒童病例。

多發性硬化為慢性、複發性中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，臨床上有病程的時間多發性和症狀與體徵的空間多發性的特徵。
MS 的病因和發病機制尚不清楚，但多數認為本病為自身免疫性疾病（AD），即病毒感染誘發那些具有遺傳背景的敏感人群發生對抗神經組織的 AD。
兒童起病往往較急，可發生於神經系統的多部位，可表現為視覺障礙、運動異常（如偏癱、姿勢異常）、感覺異常（如疼痛、麻木）、共濟失調、認知功能障礙、癲癇發作等。
根據疾病發展從輕到重可分為復發-緩解型（relapsing-remitting，RR）MS，首次發作-進行型（primary-progressive，PP）MS 和再次發作-進行型（secondary-progressive，SP）MS。
早期進行免疫學治療，可減輕和阻斷神經細胞脫髓鞘和軸索變性。

兒童患者起病多較急，目前認為早期進行免疫學治療，可減輕和阻斷神經細胞脫髓鞘和軸索變性。所以發現兒童出現異常臨床表現時，家長應及時送患兒入院就診。

哪些情況需要及時就醫？

視力減退（單眼或雙眼）、複視或眼外肌麻痺。
單肢或多肢麻痺。
感覺異常，共濟失調。
尿、便障礙。
智慧或情感改變。

就診科室

神經內科
兒科

醫生如何診斷兒童多發性硬化？

兒童 MS 的診斷及治療相對成人較複雜，且易復發，確認診斷時需要注意與其他中樞神經系統脫髓鞘疾病相鑑別^[4]。尚無特異性實驗室檢查可確診 MS，近年在 MRI 診斷 MS 方面做了大量研究，對診斷和檢測治療效果有一定幫助^[5]。

腦脊液檢查，淋巴細胞輕度增高，蛋白質輕度增高，呈 IgG 寡克隆型為其特點。
MRI 檢查，可見 2~4 mm 脫髓鞘病變區，尤其見於腦幹和脊髓部位。T1-和 T2-增強（Ga）影像能明確顯示病灶。
若已使用糖皮質激素，如甲基潑尼鬆龍靜脈滴注者，應在用藥後 2 個月進行 MRI 檢查，以防糖皮質激素對病灶影像的干擾。
MRI 還可測定腦分數容量（brain fraction volume，BFV）以瞭解腦萎縮情況。
磁共振光譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）可測定區域性 N-乙醯-天冬氨酸酯濃度變化，精確反映軸索損傷情況，在無臨床神經系統症狀和 MRI 改變之前就有明顯異常。
腦電圖為瀰漫性慢波，以 θ 波為主，嚴重者可有 δ 波。
視覺誘發電位異常見於 75%~90% 的患者，50% MS 伴聽覺誘發電位異常，30%~50% 發生體感誘發電位異常。
事件-相關電位（event-related potentials，ERP）有助於瞭解患者的認知能力。

醫生可能詢問患者哪些問題？

患兒年紀？
患兒明顯症狀？是否有誘因？
是否首次發作，或是反覆發作？
是否有發育遲緩的病史？
免疫接種史？
近期是否有感染？

患方可以諮詢醫生哪些問題？

是什麼原因會得這個病？
這病能徹底治癒嗎？會復發嗎？
會有後遺症嗎？耽誤以後上學、工作嗎？
用的藥會有副作用嗎？
平時需要注意些什麼？能預防再發作？

諸如疲勞、麻木或刺痛、肌肉僵硬和抑鬱等症狀在疾病發作後可能不會完全消失。但緩解此類症狀的治療方法有很多，包括物理治療和職業治療、心理諮詢和藥物治療。

此外，並非所有症狀都是由疾病所致。多發性硬化患兒也會罹患與其他孩子相同的疾病。發熱或感染可能會使多發性硬化症狀暫時惡化，但是一旦退熱或感染得到控制，這些症狀通常就會好轉。

此疾病目前尚無治癒方法，但存在許多可以改善多發性硬化患兒生活的治療方法。無論對哪一個年齡段的患者，治療多發性硬化都有三個主要目標：治療發作、預防未來發作和緩解症狀。

藥物治療

糖皮質激素能緩解急性期症狀，潑尼鬆每日 1~2 mg/kg，症狀好轉後逐漸減量改為隔日治療，最終停藥。重症病例可先用甲基潑尼鬆龍每日 1 g 靜脈注射，連用 3 d，繼以潑尼鬆口服。
如果單用皮質類固醇療效不佳，醫生可能與患者討論其他的治療方法，包括靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）1~2 g/kg 一次，注射能緩解 RRMS 臨床症狀，或血漿置換。
不良反應：大部分患兒都能很好地耐受皮質類固醇，但對某些患兒而言，此藥物會引起副作用，包括情緒和行為改變、血壓和血糖升高以及胃部不適。

手術治療

MS 伴有震顫者，可行丘腦深部刺激治療，手術後震顫明顯減輕。年齡小、病程短的患者效果更好。

疾病發展和轉歸

在兒童期或青少年期就罹患多發性硬化的患者可能在更早時候就出現身體殘疾。
疾病可能給兒童和青少年的思維和情感帶來更大挑戰，並可能影響其學業、自我形象以及與同齡人的關係。

多發性硬化病因及發病機制尚不清楚，普遍認為與自身免疫和環境因素有關。感染及免疫接種可能為誘發因素。但並不是所有的免疫接種都是兒童發生多發性硬化的危險因素。有研究認為^[3]，乙型肝炎疫苗接種就不是引起兒童發生多發性硬化的危險因素。

MS 可能是由什麼原因引起的？

感染誘因：已發現多種感染原與 MS 有關，研究得最多的是麻疹病毒，其它包括流感、單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、風疹、腮腺炎、人類皰疹病毒-6 和 EB 病毒。
遺傳背景：MS 為多基因遺傳性疾病，候選相關基因是目前研究的熱點之一，兒童病例的 HLA DR2（15）基因型最為多見。
環境因素：MS 在全球不同地區的發病率不同，表明環境因素可能對本病的發生有一定影響。
自身免疫反應：過敏性腦脊髓炎（EAE）模型是由 MBP 誘導的類似人類 MS 的動物模型，通過對 EAE 的研究，提示 MS 為 AD。

脊髓和視神經受累為 MS 最早和最常見的症狀。約 40% 的患者發生抑鬱症，常可伴有自殺傾向，與神經系統受損嚴重程度並不一致，是影響患者生活質量的重要原因^[2]。約 65% MS 伴有認知障礙。疾病呈復發、進行性，其間可有不同長短的緩解期，每次發作可能遺留不同程度後遺症。

兒童的症狀與成年人相似，可能包括：

膀胱或腸道控制問題。
無力。
行走問題。
視力變化。
肌肉痙攣。
感覺改變、刺痛或麻木。
震顫。

兒童多發性硬化有何不同？

兒童也可能出現病情發作及精力完全不足，此種情況通常不會發生於成年患者。
兒童罹患此病的最初症狀是不同的。可能在出現急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）的神經障礙後才開始出現症狀。
大多數時候，ADEM 的症狀（包括頭痛、意識模糊、昏迷、癲癇發作、頸部僵硬、發熱和精力嚴重不足）會在數週後消失。但部分兒童會持續出現與多發性硬化相同的症狀.
多發性硬化患兒的惡化速度可能比成年人慢。

皮質類固醇可緩解發作症狀，但無法預防疾病發作。醫生會為患者處方其他型別的藥物以預防發作。此類藥物可以降低發作頻次，阻止疾病迅速惡化。美國食品與藥物管理局（FDA）尚未批准 18 歲以下患者應用多發性硬化藥物。然而，醫生還是會應用其中部分藥物以治療多發性硬化患兒，但劑量與成年人有所不同。

多發性硬化患兒的治療藥物包括：
- 干擾素 β-1a。
- 干擾素 β-1b。
- 醋酸格拉替雷。
此類藥物通過注射給藥（注入肌肉內或皮下）。注射過程中醫生或護士可幫助家長安撫患兒的情緒。青少年或可自行注射。
科學家對此類藥物進行的兒童人群研究並不像成年人群研究那樣多。但小規模研究的結果表明，這些藥物對兒童安全有效。
醫生還可治療與多發性硬化相關的特定症狀，例如肌肉痙攣、疲勞和抑鬱。
和其他藥物一樣，此類藥物也可能有副作用。干擾素最常見的副作用為流感樣症狀，例如發熱、寒戰、肌肉痠痛和頭痛，這些症狀在注射後不久就會出現。醫生可能通過先處方低劑量藥物隨後逐漸加量以緩解副作用。還有可能處方其他藥物以緩解部分副作用。
醋酸格拉替雷最常見的副作用是注射部位發紅和腫脹。冷敷可以幫助減輕此類症狀。