兒童心肌炎：症狀、病因及如何治療

心肌炎是心肌炎症導致的疾病。心肌細胞的損傷導致心肌功能受損，進而引起心力衰竭。大部分兒童心肌炎表現為急性或暴發性起病。

1997 至 2002 年及 2006 至 2011 年，日本的 2 次全國臨床調查資料顯示，兒童心肌炎年發病率分別為 0.26/100000 及 0.3/100000。1993 年我國九省市心肌炎協作組 104 家醫院兒科資料顯示，心肌炎患病率為 18.98/100000。
心肌炎的病因多種多樣，包括感染性、中毒性和自身免疫性病因。感染性病因，尤其是病毒感染，在兒童中最為常見。
病毒性心肌炎最常見的病因是腸道病毒（柯薩奇 B 組病毒）、腺病毒、細小病毒 B19、EB 病毒、鉅細胞病毒和人類皰疹病毒 6 型（HHV-6）。
心肌炎病例可以散發或呈流行性，並且有季節和地域差異。少數情況下，兒童心肌炎可能與自身免疫性疾病和藥物過敏有關。
一般而言，由於兒科心肌炎最常見的病因是病毒感染，患者常有近期（發病前 2 周內）呼吸道疾病史，少數情況下為消化道疾病史。患者往往在心臟功能不全的症狀發作之前幾日，有發熱、肌痛和不適等前驅症狀。
急性心肌炎的炎症期發生心律失常和血流動力學（血流量、血流速度、血液粘稠度等）紊亂的風險很高，所以心肌炎患兒如果表現出嚴重心室功能不全或心律異常，醫生會盡量將其收入兒科重症監護病房進行治療。
心肌炎兒童的總生存率比成人高，據報道可高達 90%；然而，大多數存活者接受了重症治療和抗心力衰竭治療。
鑑於心肌炎的臨床表現差異很大（從無明顯症狀或有輕微臨床症狀，到休克、心力衰竭、甚至猝死），而其病理診斷（心內膜心肌活檢）在臨床中應用並不廣泛，心肌炎的診斷始終為臨床難題。

嬰兒和兒童如果出現有心力衰竭的症狀和體徵，包括靜息時呼吸困難、運動不耐受、暈厥、呼吸過速、心動過速和肝腫大等表現，應該及時就醫或者轉診到有條件的兒科專科醫院。

然而，非特異性體徵和症狀，如呼吸窘迫或消化道症狀（厭食、腹痛和嘔吐），可能是就診時最突出的起病特徵，以致於很多兒童最初被誤診。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發灰、腹痛等症狀。
嬰兒出現拒乳、面色或者口周發紺、四肢涼等。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

暈厥。
呼吸困難。

建議就診科室

兒科急診。
兒童心內科。
兒童重症醫學科。

醫生如何診斷兒童心肌病？

心肌炎的臨床表現差異很大，所以要保持高度警惕。有以下新發臨床表現時，應疑診心肌炎：

心功能不全的體徵和症狀。
心臟生物標記物（如肌鈣蛋白等）升高。
心電圖改變提示急性心肌損傷或心律失常。
超聲心動圖示心功能不全，而無基礎的結構性心臟缺損。

具體相關檢查如下：

血清心肌肌鈣蛋白 T 或 I（cTnI 或 cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴動態變化。
顯著心電圖改變（心電圖或 24 小時動態心電圖）。
心臟磁共振成像（CMR）呈現典型心肌炎症表現。
血清乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）或天冬氨酸轉氨酶（AST）升高。
抗心肌抗體陽性。

醫生可能詢問患兒父母哪些問題？

發病前 1~3 周內是否有上呼吸道或胃腸道病毒感染史？
是否有胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發灰、腹痛等症狀？
嬰兒有無出現拒乳、面色或者口周發紺、四肢涼等？

患兒父母可以諮詢醫生哪些問題？

病情的嚴重程度評估？
治療期間需要家長做什麼配合工作？
治療期間如何安排患兒飲食？
是否需要更進一步檢查？
是否需要留院觀察？

心肌炎治療恢復期，後續的治療和康復的關鍵點是“ 遵醫囑”。

具體日常注意事項如下：

在醫生指導下正確使用藥物：即使孩子無不適症狀，醫生給孩子所開具的藥物能緩解孩子的症狀，一定要按醫生的要求用藥。
觀察症狀是否有改變：家長必須密切觀察症狀，如果孩子出現突然的症狀惡化，應及時就診。
減少鹽分攝入：可詢問醫生孩子應攝入多少量的鹽。有的時候醫生還可能會讓家長給孩子限制液體攝入量。
積極活動：可詢問醫生哪些活動對孩子恢復期間是安全的，遵循循序漸進的原則，逐漸恢復活動。
使用新藥前先諮詢醫生：一些非處方和處方藥可能加重心力負擔，因此，使用任何新藥前先諮詢醫生。

急性炎症期發生心律失常和血流動力學紊亂的風險很高，所以心肌炎患兒如果表現出嚴重心室功能不全或心律異常，有條件的話，醫生會收入兒科重症監護病房進行治療。所有患者均需連續監測心肺功能，因為即使患者的心功能最初正常，其血流動力學狀態也可能迅速惡化。

兒童心肌炎急性期的治療包括：

支援治療，以維持血流動力學穩定和充足的全身灌注。對於暴發性心肌炎，可能需要採用體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助裝置（ VAD）進行機械迴圈支援。
如有心律失常，醫生會及時予以治療。
使用利尿劑。
減輕心臟後負荷的藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑。
維持血流動力學穩定性：患心肌炎的嬰兒和兒童在就診時通常有心力衰竭的症狀和體徵，包括靜息時呼吸困難、運動耐量下降、暈厥、呼吸過速、心動過速和肝腫大。支援性治療干預取決於心力衰竭的程度。初始支援治療包括：外源性給氧、仔細進行液體復甦、營養支援，還可能需要輸血來改善攜氧能力。對於某些患者，在急性期心肌恢復之前，可能需要進行更高程度的支援治療，如：靜脈應用正性肌力藥、機械通氣和機械迴圈支援。
針對性治療：抗病毒治療或免疫調節治療，如使用人免疫球蛋白。

疾病發展和轉歸

心肌炎兒童的總生存率比成人高，據報道可高達 90%；然而，大多數存活者接受了重症治療和抗心力衰竭治療。

心肌炎的病因多種多樣，包括感染性、中毒性和自身免疫性病因。感染性病因，尤其是病毒感染，在兒童中最為常見。病毒性心肌炎最常見的病因是腸道病毒（柯薩奇 B 組病毒）、腺病毒、細小病毒 B19、EB 病毒、鉅細胞病毒和人類皰疹病毒 6 型（HHV-6）。

兒童心肌炎的常見原因有哪些？

感染性病因，尤其是病毒感染。
中毒性因素。
自身免疫性病因。

哪些人容易患兒童心肌炎？

患有先天性心臟病、心肌病的患兒，或者有原發性免疫缺陷病的患兒，如果某次上呼吸道感染時表現為精神萎靡、面色蒼白等，應該要注意考慮到心肌炎可能。

一般而言，由於兒科心肌炎最常見的病因是病毒感染，患者常有近期（發病前 2 周內）呼吸道疾病史，少數情況下為消化道疾病史。患者往往在心臟功能不全的症狀發作之前幾日，有發熱、肌痛和不適等前驅症狀。

兒童心肌炎的常見症狀有哪些？

心肌炎的臨床表現多種多樣。患兒可以出現一系列臨床症狀和體徵，有的為亞臨床疾病，有的為心源性休克、心律失常和猝死。

胸痛（45%）；
呼吸窘迫（28%）；
消化道症狀（27%）；
肝腫大（27%）；
奔馬律（20%）；
灌注不良/肢端脈搏減弱（16%）；
病毒感染的前驅症狀（41%）；
暴發性心肌炎：一部分患者會有暴發性心肌炎，表現為急性發作的嚴重血流動力學紊亂。這些危重患兒會表現出心輸出量下降的體徵，包括低血壓、脈弱減弱和灌注下降、酸中毒以及肝腫大，可進展為心血管衰竭。但是，部分患者可能最初表現為非特異性症狀，因而很難趕在心源性休克和死亡前確定診斷並及時開始支援治療。惡性心律失常在這些兒童中也很常見。

兒童心肌炎可能會引起哪些併發症？

患者可能併發室上性和室性心律失常、完全性心臟傳導阻滯等嚴重心律失常。

合理膳食，適量運動，減少和避免呼吸道感染。尤其是呼吸道感染高發的季節，到人員密集、空氣流通差的場所，應該戴口罩。