反應性依戀障礙：症狀、病因及如何治療

《精神障礙診斷和統計手冊》（第五版）的修訂版（DSM-Ⅴ）將反應性依戀障礙（reactive attachment disorder，RAD）界定為“明顯受干擾的模式和不能發展出相適宜的依戀行為，在 5 歲前很明顯。兒童表現出幾乎不或最低限度地向依戀的人尋求安慰、支援、保護和照顧”。

• 從患病率來看，有研究表明，RAD 存在於普通兒童中，且患病率呈現逐年上升趨勢。流行病學研究表明，從小沒有得到良好照顧或者有寄養經歷的兒童，更容易表現出 RAD 的症狀。其次，從患病年齡來看，RAD 不僅包括 0~6 歲的兒童，還包括學齡前兒童或青少年。
• RAD 的發病原因較複雜，影響症狀的因素也很多。很多的研究傾向於“病理性照顧”與環境共同作用。也有研究者把 RAD 看成是混亂型依戀的一種極端形式。
• 主要分為兩種情況：一是“抑制型”，即在社會交往中，長時間未能與人展開互動，或者不能表現出適合當下情景的合適行為，相反表現出過度抑制、過度矛盾或截然不同的反應；二是“去抑制型”，即對他人不加區分地表現出友好行為，無法進行合適的選擇性依戀。
• 主要表現為，在大多數環境中，兒童表現出不相適宜的人際互動方式。
• 治療主要是心理治療和遊戲療法。心理治療主要是醫生引導父母學會如何與兒童進行互動，改善“病理性照顧”；遊戲療法可讓兒童和看護者在安全的遊戲環境中表達想法、恐懼和需求。目前暫無藥物治療的相關研究。
• 識別出與依戀有關的問題，並儘快採取干預行動，是預防 RAD 的關鍵。

與成年人一樣，兒童心理障礙可根據表明特定問題的症狀和體徵來進行診斷。如果出現軀體症狀，醫生會詢問完整的病史，並進行體格檢查，包括髮育程序的檢查。

如果沒有發現引起症狀的身體原因，醫生可將患者轉介給專業的兒童和青少年精神病醫生或心理醫生，後者將通過專門設計的面談和評估工具，來評估孩子是否患有心理障礙。醫生將根據孩子的症狀報告和對孩子態度和行為的觀察做出診斷。美國精神障礙診斷與統計手冊（第五版）DSM-5 關於反應性依戀人格的診斷如下：

A. 明顯受干擾的模式和不能發展出相適宜的依戀行為，5 歲前很明顯。兒童表現出幾乎不或最低限度地向依戀人物尋求安慰、支援、保護和照顧。障礙作為一種持續性的抑制、情感退縮模式，幾乎不或最低限度地直接向成年照顧者表現出依戀行為：

• 當痛苦時幾乎不或最低限度地尋求安慰；
• 當痛苦時幾乎不或最低限度地對所提供的安慰做出反應。

B. 持續受干擾的社會和情緒至少表現出以下 2 個特徵：

• 對他人相當缺乏社會和情緒迴應；
• 積極情感有限；
• 不能解釋的易怒、傷心或在明顯沒有威脅存在時，表現出的恐懼。

C. 不適合自閉症障礙的樣本範圍。

D. 病理性照顧至少包括以下一點：

• 持續的忽視兒童尋求安慰、刺激和情感的情緒需求；
• 持續忽視兒童的基本生理需求；
• 重複地變化重要照顧者從而妨礙了穩定依戀的形成；
• 在諸如福利院等非常規環境中養育，增加了限制形成選擇性依戀的機率。

E. 假定標準 A 中的受干擾行為主要來自標準 D 中的病理性照顧。

• 嬰幼兒時期，儘量避免頻繁更換主要照顧者，儘可能為嬰幼兒提供一個健康、穩定、安全的成長環境，增加與孩子的創造性互動，形成一個有效的情感依戀關係，是避免反應性依戀障礙的關鍵。
• 就診時，除評估兒童在依戀關係中的反應外，醫生還會評估主要照顧者對兒童的態度及行為模式，因此，就診時主要照顧者最好陪同前往。
• 滿足反應性依戀障礙相關標準的兒童，如果表現出自傷性、對抗性或攻擊性行為，須及時就醫並針對性處理。 

如何治療？

RAD 的治療有兩個重要目標，首先，確保兒童生活在安全的環境中，這對受到虐待或忽視的兒童尤其重要。其次，幫助兒童與合適的看護者建立健康的關係。

通常，RAD 的治療側重於看護者的看護。心理治療用於解決影響看護者與兒童關係，以及看護者對兒童的行為的問題。教授育兒技巧還可以幫助改善與孩子的關係，幫助建立依戀關係。遊戲療法也是治療的一部分，可讓兒童和看護者在安全的遊戲環境中表達想法、恐懼和需求。

目前尚無可以治療 RAD 的藥物。然而，醫生有時也會使用藥物作為輔助治療，幫助控制嚴重行為症狀，如暴怒或睡眠問題。

所謂的擁抱療法和/或“再生”療法是有爭議的。目前並沒有科學證據支援這種干預措施的有效性。

疾病進展及預後

如不進行治療，RAD 會對兒童身體、情感、行為、社交和道德發展產生負面影響。患有 RAD 的兒童，通常在以下方面會存在更高風險：

• 抑鬱症；
• 攻擊和/或破壞性行為；
• 在學校學習困難和行為問題；
• 無法與他人建立有意義的關係；
• 自卑。

通過治療，RAD 患兒可以學會信任他人，並過上健康和豐富的生活。

如果幼兒與其主要看護者之間沒有產生依戀關係，或由於嚴重疏忽照顧而導致依戀中斷時，容易出現RAD。造成這種情況的原因很多，包括：

• 長期忽視兒童尋求安慰、刺激和喜愛的情感需求；
• 長期忽視兒童的基本生理需求；
• 主要看護者反覆變更，阻礙形成穩定的依戀關係（例如寄養家庭頻繁變換）。

RAD 有抑制型和去抑制型兩種型別，會影響兒童生活和成長的方方面面。

抑制型 RAD 的常見症狀

• 自我封閉；
• 對安慰反應遲鈍或抗拒；
• 過度壓抑（抑制情緒）；
• 孤僻或時而接近、時而回避。

去抑制型 RAD 的常見症狀

• 交際中不加選擇；
• 不加區別的友好行為或對依戀人物選擇不當。

嬰兒和年幼兒童的依戀障礙主要與主要撫養者有關。

• 日常應增加主要撫養者對嬰兒以及年幼兒童的敏感性，以及在照顧中給予更多關注，尤其是情感關注。
• 同時，兒童在成長過程中，主要撫養者可以結合幼兒園等兒童長時間學習與活動的環境，與老師共同制定一個有利於兒童學會合理處理情緒的方案，使其能順利完成從家庭到學校的過度。

總結一句：識別出與依戀有關的問題，並儘快採取干預行動，是預防 RAD 的關鍵。