非酒精性脂肪性肝病：症狀、病因及如何治療

我國發達地區非酒精性脂肪肝患病率在 15% 左右。
脂肪肝的流行與肥胖密切相關。
許多患者沒有明顯的症狀，隨著病情惡化會出現乏力、肝區疼痛，甚至導致肝硬化等併發症。
改善生活方式並控制代謝綜合徵的相關病症是主要的治療途徑。

非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)，又稱非酒精性脂肪肝，是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝 (NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 及其相關肝硬化和肝細胞癌。

NAFLD 是歐美等西方發達國家慢性肝病最常見的原因。全球脂肪肝的流行主要與肥胖症患病率迅速增長密切相關。肥胖症患者 NAFL 患病率高達 60% ～ 90%、NASH 為 20% ～ 25%。近 20 年亞洲國家 NAFLD 增長迅速且呈低齡化發病趨勢，中國發達地區成人 NAFLD 患病率在 15% 左右。

許多 NAFLD 患者沒有明顯的症狀，常常不知道自己患有此病。隨著 NASH 不斷惡化，症狀才會出現，例如經常感到乏力、肝區隱痛，並伴有代謝綜合徵的相關病症。其中 NASH 患者 10 ～ 15 年內肝硬化發生率高達 15% ～ 25%。

NAFLD 的治療方法包括改善生活方式：平衡膳食、堅持運動、戒酒；並控制代謝綜合徵各相關病症：降低膽固醇水平、減重、控制血糖及降壓等。務必停止服用可能具有肝臟毒性的藥物或營養補劑。

沒有單一臨床指標能確診非酒精性脂肪肝。醫生一般需要詢問詳細病史並做相關檢查，明確有無其他損傷肝臟因素，明確是否存在代謝綜合徵相關病症，從而確診是否為非酒精性脂肪肝。

醫生如何診斷非酒精性脂肪肝？

醫生一般需要詢問詳細病史並做相關檢查，明確有無其他損傷肝臟因素，並明確是否存在代謝綜合徵相關病症。這些檢查可能包括：

近期體質量和腰圍變化。
既往病史：飲酒史，藥物與肝臟毒性物質接觸史，以及糖尿病和冠心病家族史。
驗血：血常規、肝酶水平、肝炎病毒指標、血糖血脂水平。
腹部超聲。
電子計算機斷層掃描（CT 掃描）。
磁共振（MRI 掃描）。

在某些情況下，可能需要獲取患者的肝臟組織進行活檢評估。不過，非酒精性脂肪性肝病患者的診斷一般無需肝活檢證實。

明確非酒精性脂肪性肝病的診斷需符合以下 3 項條件：

無飲酒史或飲酒量小於 140 克/周（女性小於 70 克/周）。
排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病。
肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。

鑑於肝組織學診斷難以獲得，臨床實際工作中滿足下列條件之一即可定義為非酒精性脂肪性肝病：

肝臟影像學表現符合瀰漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋；
有代謝綜合徵相關症狀的患者出現不明原因的血清 ALT（谷丙轉氨酶）或 AST（穀草轉氨酶）、GGT（谷氨醯轉肽酶）持續增高半年以上。

如果減肥和改善胰島素抵抗後，肝酶異常和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常，就可以確診為非酒精性脂肪性肝病。

非酒精性脂肪肝患者可在日常生活中採取一些措施來控制疾病，包括減肥、戒酒、平衡膳食、運動及控制血糖和血脂等。

非酒精性脂肪肝患者日常應注意什麼？

減肥：超重或肥胖者需減輕體重特別是減少腰圍並防止體重反彈。減輕體重的速度：每週體重下降不宜超過 1.6 千克，否則可能導致脂肪肝加重。
戒酒：過量飲酒者需戒酒或顯著減少飲酒量並防治戒斷綜合徵。多飲茶水和咖啡可能有助於代謝紊亂及脂肪性肝病的防治。
平衡膳食：減少糖脂攝入，增加膳食纖維含量。極低熱卡飲食治療肥胖症需在臨床營養師指導下進行。合併營養不良的脂肪性肝病患者，需在營養師指導下保證熱量和氮的正平衡，並補充維生素和微量元素。
堅持運動：堅持中等量有氧運動。應強調飲食和運動治療相結合。
控制糖尿病：遵醫囑服用降糖藥，並密切關注血糖變化。血糖控制未達標者建議轉診至內分泌科。
降低血脂：改變生活方式 3 ～ 6 個月以上，血清低密度脂蛋白-膽固醇 (LDL-C) 仍大於 4.14 mmol/L 時，建議前往醫院就診，醫生會處方他汀類藥物降脂，以減少心血管事件風險。
保護肝臟：避免任何可能傷害肝臟的因素。例如不要飲酒。不要過量服用藥物。服用有些中草藥會傷肝，應謹慎服用，並非所有的中草藥都是安全的。
益生元/益生菌：合併腸道菌群紊亂的脂肪性肝病患者，建議使用益生元/益生菌製劑調節腸道菌群和改善胃腸道症狀。
生育：脂肪性肝病患者可以正常懷孕和哺乳，但需戒酒並避免體重急劇增加。妊娠期間發現脂肪性肝病，在排除了特殊型別的妊娠急性脂肪肝後，建議其節制飲食和適當運動，避免妊娠糖尿病和膽胰疾病的發生。

非酒精性脂肪肝患者飲食上應注意什麼？

合併超重或肥胖的患者應控制膳食熱卡總量，建議每日減少 500 千卡熱量飲食，爭取實現半年內體重下降 5% ～ 10％。

建議患者採取低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖或果糖飲料以及飽和脂肪（動物脂肪和棕櫚油等）和反式脂肪（油炸食品）的攝入，增加膳食纖維（豆類、穀物類、蔬菜和水果等）含量。

合併營養不良的患者可補充維生素和微量元素。

非酒精性脂肪肝患者該如何運動？

患者可採取中等量有氧運動，如騎自行車、快速步行、游泳、跳舞等，每週 4 次以上，累計時間至少 150 ～ 250 分鐘，運動後靶心率大於（170－年齡）。例如，小李今年 35 歲，其運動後的心率應超過 135 次每分鐘 (170－35 = 135)。

每週最好進行 2 次輕或中度阻力性肌肉運動，例如舉啞鈴、俯臥撐等，以獲得更大程度的代謝改善。

應注意飲食和運動治療相結合。

空腹血糖 (FBG) 高於 14 ～ 16 mmol/L、血糖波動較大、有糖尿病急性代謝併發症以及心腎等器官嚴重併發症者不宜過度運動。

治療非酒精性脂肪性肝的首要目標是防治代謝綜合徵及其相關終末期器官病變，從而改善患者生活質量和延長存活時間；次要目標為減少肝臟脂肪沉積並避免因“二次打擊”而導致非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 和肝功能失代償，NASH 患者則需阻止肝病進展，減少或防止肝硬化、肝癌及其併發症的發生。

非酒精性脂肪肝的治療措施主要是控制疾病進展的危險因素，包括改變生活方式，調整飲食結構，控制體重，控制糖尿病和高血脂，嚴禁過量飲酒和服用可能導致肝毒性的藥物，堅持運動等。

非酒精性脂肪肝的治療措施有哪些？

改變生活方式

建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入，並增加膳食纖維含量；中等量有氧運動，每週 4 次以上，累計鍛鍊時間至少 150 分鐘。

控制體重，減少腰圍

如果改變生活方式 6 ～ 12 個月後體重無明顯降低，可考慮選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進行減肥。重度肥胖患者在藥物減肥治療無效時可考慮上消化道減肥手術。NAFLD 患者的肝酶異常和肝組織損傷通常伴隨體質量下降而顯著改善。

改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂

除非存在明顯的肝損害、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，患者可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮）以及他汀類等藥物，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動脈硬化。

避免加重肝臟損害

患者應避免體重急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空-迴腸短路手術減肥，避免小腸細菌過度生長，避免接觸肝毒物質，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴禁過量飲酒。

使用保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化

目前保肝抗炎藥物主要作為輔助治療手段，並不推薦患者常規服用。

積極處理肝硬化的併發症

必要時採取相關措施，防治肝硬化門靜脈高壓和肝功能衰竭的併發症。非酒精性脂肪性肝炎且合併有肝功能衰竭、失代償期肝硬化的患者可考慮肝移植手術治療。

哪些情況可考慮使用保肝藥？

目前並無足夠證據推薦非酒精性脂肪肝患者常規使用保肝抗炎藥物治療。在基礎治療的前提下，保肝抗炎藥物作為輔助治療主要用於以下情況：

肝組織學（肝活檢）確診為非酒精性脂肪性肝炎。
可能存在明顯肝損傷或進展性肝纖維化，例如合併血清轉氨酶增高、代謝綜合徵或 2 型糖尿病。
其他藥物可能誘發肝損傷，從而會影響基礎治療方案實施，或基礎治療過程中出現血清轉氨酶增高。
合併嗜肝病毒感染或其他肝病。

建議根據疾病狀況以及藥物的療效和價格，合理選用多烯磷脂醯膽鹼、水飛薊素（賓）、甘草酸製劑、雙環醇、維生素 E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等 1 ～ 2 種中西藥材，療程通常需要 6 ～ 12 個月以上。

非酒精性脂肪肝是否需要手術治療？

非酒精性脂肪性肝炎並肝功能衰竭、失代償期肝硬化以及非酒精性脂肪肝併發肝細胞癌患者可考慮肝移植手術治療。

肝移植術前應全面評估代謝危險因素及其合併症，術後仍需加強代謝綜合徵的治療，以減少非酒精性脂肪肝復發，提高患者的生存率。

全球脂肪肝的流行主要與肥胖症患病率迅速增長密切相關。

近期體質量和腰圍的增加與非酒精性脂肪肝發病有關，腰圍比體質指數 (BMI) 更能準確預測脂肪肝。不過 BMI 及腰圍正常的非酒精性脂肪肝患者在亞太地區也很常見。

非酒精性脂肪肝的危險因素有哪些？

高脂肪、高熱量的膳食結構
多坐少動的生活方式
胰島素抵抗
代謝綜合徵及其相關疾病（肥胖、高血壓、血脂紊亂和 2 型糖尿病）

非酒精性脂肪肝患者可能沒有明顯症狀，也可能出現乏力、消化不良、肝區隱痛和肝脾腫大，並常伴有超重或肥胖、糖尿病和代謝綜合徵的其他相關病症。

非酒精性脂肪肝是如何進展的？

非酒精性脂肪肝患者肝病進展速度主要取決於初次肝活組織檢查（簡稱肝活檢）的組織學型別。非酒精性單純性脂肪肝 (NAFL) 進展很慢，隨訪 10 ～ 20 年肝硬化發生率低 (0.6% ～ 3%)；而非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 患者 10 ～ 15 年內肝硬化發生率高達 15% ～ 25%。

在非酒精性脂肪肝漫長病程中，非酒精性脂肪性肝炎為非酒精性單純性脂肪肝發生肝硬化的必經階段。非酒精性脂肪性肝炎患者肝纖維化進展至失代償期肝硬化和肝細胞癌通常發生於老年階段。

非酒精性脂肪肝（包括非酒精性單純性脂肪肝）與代謝綜合徵互為因果，即使是體質量正常的非酒精性脂肪肝患者，隨訪 6 ～ 15 年後代謝綜合徵、2 型糖尿病和冠心病發病率仍顯著增高。非酒精性脂肪肝患者預期壽命縮短，死因主要為惡性腫瘤、動脈硬化性心血管疾病和肝硬化。

要想避免自己患非酒精性脂肪肝，應在日常生活中注意健康飲食、多運動並維持正常體重。

對於已經患有非酒精性脂肪肝的患者，更應注意自己的飲食、加強運動、控制體重和腰圍，可諮詢醫生意見制定個體化的飲食和運動計劃。

推薦每 6 個月檢測一次體重、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖等，每年進行一次肝臟、膽囊和脾臟在內的上腹部超聲檢查。並根據患者的情況篩查惡性腫瘤及代謝綜合徵相關的終末期器官病變及併發症。