肺念珠菌病：症狀、病因及如何治療

肺念珠菌病是由白色念珠菌或其他念珠菌（非白色念珠菌）所引起的急性、亞急性或慢性下呼吸道感染性真菌病。

念珠菌廣泛存在於自然界，亦可定植於人的面板、口腔、胃腸道和陰道等處。念珠菌感染不分地區和種族，任何年齡組包括胎兒均可被感染。
由於免疫功能受損，宿主增加，抗生素和免疫抑制劑的廣泛應用，以及侵襲性診療技術的開展，近年來，念珠菌感染的發生率明顯增加。
最主要的危險因素可以歸結為宿主因素和醫源性因素。其中宿主因素主要包括中性粒細胞缺乏、合併惡性腫瘤、糖尿病等免疫功能低下者，醫源性因素主要包括長期大量廣譜抗生素應用、長期入住 ICU（重症監護室）、各種導管留置等。
肺念珠菌病臨床表現無特異性，可表現為原因不明的發熱，抗菌治療無效或症狀好轉後再次出現發熱，可伴有鵝口瘡、皮疹、肌肉痠痛。肺部症狀輕者可表現為咳嗽、咳白黏痰等，重者可表現為重症肺炎，肺膿腫，呼吸衰竭等。
肺念珠菌病確診較為困難，臨床症狀、體徵及大部分實驗室檢查、影像學檢查缺乏特異性。組織病理學為診斷的金標準。對於確診肺念珠菌病的患者應儘快進行抗真菌治療。
如感染未得到有效控制，可進展為重症肺炎；或繼發念珠菌血症，造成其它器官感染；如果錯失治療機會，病死率可增加。

肺念珠菌病往往發生在免疫功能受損患者當中，院內感染多於社群感染，如出現遷延不愈的呼吸道或全身症狀，並存在上述危險因素，應及時就醫，明確診斷。

建議就診科室

呼吸科
感染科

醫生如何診斷肺念珠菌病？

肺念珠菌病的診斷需要根據患者的臨床症狀、體徵、相關的實驗室檢查和宿主免疫功能受損情況綜合判斷。組織病理學檢查是診斷肺念珠菌病的金標準。

相關檢查如下：

胸部 X 線或胸部 CT：肺念珠菌病影像學同樣缺乏特異性，支氣管炎型表現為肺紋理增粗而模糊，可以伴肺門淋巴結增大；肺炎型可見兩肺中及下部斑點狀、不規則片狀、融合而廣泛的實變陰影，肺尖部病變少見，偶爾有空洞或胸腔積液，可以伴肺門淋巴結增大。繼發性念珠菌肺炎胸部 X 線檢查可以陰性，特別是使用免疫抑制劑的患者；少數患者影像學表現為肺間質病變，亦可呈粟粒狀陰影或趨於融合。CT 檢查可以提高敏感性，但同樣缺乏特異性。
病原學檢查：多次痰、支氣管肺泡灌洗液、體液真菌培養。上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物包括痰和支氣管肺泡灌洗液念珠菌培養陽性，不能作為感染的診斷標準。
血清 G 實驗：陽性有一定提示意義，但不能區分念珠菌和麴黴菌感染。
組織病理學檢查：診斷肺念珠菌病的金標準。可通過經肺穿刺活檢或經支氣管鏡黏膜活檢和肺活檢等方法，直接取得支氣管肺組織標本做病理學檢查和特殊染色，以明確是否為肺念珠菌病。
確診肺念珠菌病應必須具備以下三項之一：
- 肺組織病理檢查，病變組織內可見念珠菌孢子和菌絲，可見菌絲侵入組織深層及血管。病變周圍有急慢性炎症細胞浸潤。
- 血念珠菌培養陽性，同時出現新的肺部炎症表現，臨床上不能用細菌性肺炎等其他感染解釋，痰或支氣管分泌物多次連續培養出與血培養相同種屬的念珠菌。
- 經支氣管鏡黏膜活檢，可見組織內有念珠菌孢子和菌絲，周圍有急慢性炎症細胞浸潤。
臨床診斷：至少符合 1 項上述宿主因素，同時有肺部感染的症狀和體徵，影像學出現新的肺部浸潤影，經積極的正規抗菌治療無效。血清 G 試驗連續 2 次陽性。痰或氣道分泌物培養出同一種念珠菌 3 次以上。
疑診：至少符合 1 項上述宿主因素，同時有肺部感染的症狀和體徵，影像學出現新的肺部浸潤影，經積極的抗菌治療無效。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有什麼症狀？程度如何？發病多久了？哪些情況下症狀會緩解或加重？
曾有過何種治療？效果如何？
近期疾病出現何種變化？
體重有無變化？
是否存在糖尿病、惡性腫瘤、放化療病史？
近期服用何種藥物？有無長期口服糖皮質激素？
近期有無 ICU 住院史？接受哪些操作及治療？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我為什麼會感染念珠菌？
治療週期為多久？
藥物副作用是什麼？
是否會有後遺症？

肺真菌感染多見於免疫力低下患者，這類患者日常應注意避免感染。出現遷延不愈的呼吸道或全身症狀時應及時到醫院就診。

一經確診，應及時抗真菌治療。

藥物治療

支氣管念珠菌病：常用氟康唑，症狀改善後也可改為伊曲康唑。
原發性念珠菌肺炎：病情穩定者可給予氟康唑。病情不穩定者給予氟康唑聯合 5-氟胞嘧啶，亦可使用伊曲康唑。
氟康唑耐藥的肺念珠菌病（常由非白色念珠感染引起）：常用兩性黴素 B、伏立康唑、棘白菌素類。
念珠菌球或侷限性肺部病變藥物治療效果不佳，但全身情況能耐受手術者，可考慮手術治療。
過敏型給予對症治療，可試用激素，抗真菌藥物治療價值尚不明確。
抗真菌治療藥物的選擇與療程：應根據真菌種類、病情嚴重程度、患者肝腎功能、藥物不良反應與藥物相互作用仔細選擇。嚴重感染的患者可以考慮聯合用藥。療程取決於真菌種類、感染部位、宿主危險因素有無消除以及治療反應等。真菌性肺炎的抗真菌治療至少應持續至肺炎基本吸收。

疾病發展和轉歸

肺念珠菌病為肺部真菌感染的一種，及時抗真菌治療可治癒。

目前至少有 15 種不同的念珠菌屬可引起人類致病，但大於 90% 的侵襲性疾病是由 5 種最常見的念珠菌引起，包括白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌^[2]。

哪些人容易患肺念珠菌病？

宿主因素：高齡、以往念珠菌定植（超過 1 個部位），燒傷或嚴重創傷，合併惡性腫瘤、糖尿病等基礎疾病、重症胰腺炎、營養不良、中性粒細胞缺乏等人群。
醫源性因素：長期入住 ICU、長期大量使用廣譜抗生素、中心靜脈導管等各種留置管的應用、機械通氣（超過 48 小時）、假體植入以及接受免疫抑制劑治療（糖皮質激素、化療藥物、免疫調節劑）等人群。

肺念珠菌病臨床症狀缺乏特異性。

肺念珠菌病的常見症狀有哪些？

肺念珠菌病的常見症狀包括：

支氣管炎型：症狀較輕，咳嗽，咳少量白黏痰或膿性痰。
肺炎型：取決於發病過程（原發性或繼發性）、宿主免疫狀態和肺炎的範圍等，多呈急性肺炎或伴膿毒症表現，如咳嗽、痰少而黏稠或呈黏液膠質樣或痰中帶血，不易咳出，伴呼吸困難、胸痛等呼吸道症狀。
過敏性肺念珠菌病：類似哮喘的表現，出現頻發胸悶、喘息、咳嗽等。
全身症狀：如畏寒、發熱、心動過速，甚至出現低血壓、休克和呼吸衰竭。

肺念珠菌病可能會引起哪些併發症？

如肺念珠菌病未得到有效控制，可繼發念珠菌血症，導致其它器官感染。

常見併發症包括：

心內膜炎、心包炎。
泌尿道生殖道念珠菌感染。
中樞神經系統念珠菌感染。
念珠菌眼內炎。
口咽部念珠菌感染。

免疫功能低下的患者應注意避免感染。

具體預防注意事項如下：

避免濫用廣譜抗生素。
減少接觸發黴潮溼物品。
高危人群可定期門診隨診。
對於實體器官移植患者、入住 ICU 患者、化療引起的中性粒細胞缺乏患者以及幹細胞移植患者，推薦抗真菌預防治療。