肺腺鱗癌：症狀、病因及如何治療

肺腺鱗癌（adenosquamous carcinoma lung cancer，ASC），亦稱為腺棘細胞癌，是一種較少見的非小細胞肺癌亞型，約佔肺癌的0.4%～4.0%。近年來，隨著診斷手段的快速發展，臨床確診為肺腺鱗癌的病例數顯著增加，患病率男性多於女性，年輕化趨勢較為明顯。肺腺鱗癌是指在同一腫瘤組織內有明確的腺癌和鱗癌組織結構並存，但它不是腺癌成分與鱗癌成分的簡單混合，而是有其相對獨特的臨床表現，且惡性程度高，淋巴結轉移率、區域性複發率明顯高於肺腺癌或肺鱗癌，預後較差，據報道五年生存率從0%～35%不等。因此，早期發現、早期治療才是延長腺鱗癌患者生存時間的關鍵。

檢查

肺腺鱗癌是一種特殊的混合細胞型別，因此，需要根據患者的具體病情，儘可能地多次、多途徑、多部位獲取病理學標本，這有助於達到確診的目的。

1.胸部X線檢查

肺腺鱗癌好發於上葉後段和下葉背段，絕大部分為周圍型。胸片是早期發現肺腺鱗癌的一個重要手段，也是術後隨訪的方法之一。

2.胸部CT檢查

肺腺鱗癌具有一定的影像學特點，主要表現為位於周邊肺野，右肺多見，呈分葉狀軟組織腫塊，大多密度不均，偶有空洞形成。由於肺腺鱗癌含有腺癌和鱗癌兩種成分，故可以腺癌表現為主，如胸膜增厚、毛刺徵、空泡徵等，也可以鱗癌表現為主，如空洞、壞死。採用低劑量多層螺旋CT對無症狀人群普查，是發現早期肺腺鱗癌有效的方法之一。

3.MRI檢查

MRI檢查對判斷肺腺鱗癌的臨床分期有一定價值，特別適用於判斷脊柱肋骨以及顱腦有無轉移。

4.PET-CT檢查

在診斷肺腺鱗癌縱隔淋巴結轉移時較CT敏感性、特異性高。

5.微創胸腔鏡技術檢查

胸腔鏡技術可以準確地進行肺腺鱗癌的診斷和分期，藉此獲取的細胞/組織學檢查結果為制定全面治療方案提供可靠依據。

6.腫瘤標誌物檢查

癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是目前特異性較強，敏感性較差的癌標，定期檢測肺腺鱗癌患者血CEA水平的變化，有助於判定病情及觀察療效和疾病進展情況。

7.其他檢查

包括痰細胞學檢查、B型超聲、骨掃描、纖維支氣管鏡、縱隔鏡、經纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術，胸腔穿刺術、胸膜活檢術、淺表淋巴結活檢術、血液免疫生化檢查、血液生化檢查，等等。

此外，目前我國部分三級甲等醫院的病理科依託商業公司，能夠開展基因測序、FISH/CISH以及PCR為平臺的多項分子病理檢測，比如表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、K-ras基因突變和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等。

診斷

肺腺鱗癌診斷的“金標準”是當癌灶中腺癌或鱗癌成分均超過20%時，就可診斷腺鱗癌。臨床上主要通過病史、體檢、血液學檢查、影像學檢查、內鏡檢查等方法予以綜合判斷；病理學檢查是肺原發性腺鱗癌的主要確診方法。

1.臨床特點

影像學主要表現為周圍型，分葉的實體腫物影，CT增強後密度常不均勻；與肺腺癌或鱗癌比較，較早發生淋巴結轉移，遠處血行轉移多見，尤其是骨轉移，預後較差，惡性程度較高；易侵襲髒層胸膜；放療和化療效果較差。

2.病理確診

肺腺鱗癌的明確診斷通常依賴術後切除組織的病理檢查（同一個肺腫瘤中有腺癌和鱗癌兩種組織成分明確存在）。臨床實際中，術後電子顯微鏡下肺鱗癌和腺癌成分所佔的比率從10%~90%不等，多數顯示中等的或差的細胞分化，就診時分期多為ⅢA期-Ⅳ期。

總之，臨床實踐中可以綜合分析患者的性別、職業、首發症狀嚴重程度、吸菸史和影像學分葉徵的有無、兩種病理成分的多少等，促進對肺腺鱗癌的準確診斷和準確分期。

鑑別診斷

1.良性腫瘤

常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結核瘤、動靜脈瘻和肺隔離症等。

2.結核性病變或肺炎

是肺部疾病中較常見，也是最容易與肺癌相混淆的病變，臨床上容易誤診誤治或延誤治療。

3.其他

包括髮生在肺部的一些少見，罕見的良惡性腫瘤如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等術前往往難以鑑別。

肺腺鱗癌的治療原則與其他非小細胞肺癌基本是相同的，亦即，根據據機體狀況、病理學型別、侵襲範圍（臨床分期）和發展趨向，採取多學科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）模式，有計劃、合理地實施以手術為主，聯合化療、放療及分子靶向治療等綜合診療模式，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治癒率，改善患者的生活質量，延長患者生存期的目的。

1.肺腺鱗癌以手術治療為主。考慮到肺腺鱗癌惡性程度高，轉移快，轉移行為特殊，在確定手術方式時應將手術切除範圍稍加擴大為宜。對於周圍型除做肺葉切除外，如侵襲相鄰肺葉應聯合切除，儘量不做區域性楔形切除，以防受侵肺葉復發；如胸壁、縱隔、心包及膈肌等受侵也需做相應的擴大根治手術，以徹底切除腫瘤。全胸腔鏡（completely video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS）技術是近年來發展較快的微創外科手術技術，正在普及和廣泛運用。

2.肺腺鱗癌作為一種獨立的亞型，其生物學行為和預後有自己的特點，因此，其治療相應具有特殊性，術後病理證實肺腺鱗癌，不論分期如何（包括I期），均應聯用放療或/和化療以及其他多學科治療方案，如患者能耐受，宜術後早期採用同步放/化療方案。化療方案以三代化療藥物加用鉑類為基礎的聯合化療；建議採用三維適型放療（3DCRT）與調強放療技術（IMRT）等先進的放療技術。治療期間，應及時評估放/化療療效，密切監測及防治不良反應，並酌情調整藥物和（或）劑量。

3.對於有廣泛轉移的Ⅳ期肺腺鱗癌患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減症的目的，治療休息期間應當予以充分的監測和支援治療。此外，對於表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性患者，也可進行分子靶向藥物[小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）]的治療。

預後

肺腺鱗癌生物學行為和預後有自己的特點，其病理亞型、胸膜侵襲情況、腫瘤分期、治療方法等均為影響預後的獨立因素。肺腺鱗癌是一組侵襲性強、惡性度高、進展快、轉移早、預後差的肺部惡性腫瘤，五年生存率較其他非小細胞肺癌低。因此，在臨床工作中，要力爭做到早發現、早診斷、早治療，對高危人群要定期進行普查，以期達到較好的治療效果。

肺腺鱗癌起源於支氣管上皮，是一種獨立的病理實體，處在和腺癌、鱗癌等並列地位。腺鱗癌好發於老年男性和吸菸者，目前認為其發病機制與多種因素有關。從基因水平上已明確吸菸可導致某些基因突變（如p16基因、rasp21基因等），而這些基因突變不但可以促進肺腺鱗癌發生，而且可以促進其發展。此外，與單純腺癌及鱗癌比較，肺腺鱗癌患者MAPK通路基因和Atp2bl、Ryrl、Chrna7等基因高表達，這些基因的高表達可促使腫瘤細胞增殖、侵襲，導致患者預後較差。由此可見，肺腺鱗癌的生物學特性及腫瘤成分複雜，其生物學行為、治療和預後有其特殊性，應和其他型別肺癌區別對待，值得進一步的研究和重視。

臨床表現

文獻報道肺腺鱗癌中年齡大的男性佔多數，且多有嚴重吸菸病史。肺腺鱗癌的臨床症狀非特異性，主要表現為常見的呼吸系統疾病症狀和體徵。

1.臨床症狀

肺腺鱗癌早期或部分中晚期患者可無明顯臨床症狀，多在體檢時發現，臨床上主要表現為胸悶、咳嗽、咳痰帶血等症狀；病情發展到一定程度時常出現刺激性乾咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發熱，氣促等；當呼吸道症狀超過兩週經治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性乾咳或原有的呼吸道症狀加重，要高度警惕肺腺鱗癌存在的可能性。肺腺鱗癌晚期侵襲周圍組織或遠處轉移（如腦、肝臟、腎上腺、骨等）時，可出現轉移器官的相應症狀。

2.體格檢查

①多數肺癌患者無明顯相關陽性體徵。部分患者可被發現原因不明久治不愈的肺外徵象如杵狀指趾、非遊走性肺性關節疼痛、男性乳腺增生、面板黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等；②體檢時發現聲帶麻痺，上腔靜脈梗阻綜合徵Horner徵、Pancoast綜合徵等提示肺癌區域性侵犯及轉移的可能；③臨床表現高度可疑肺癌的患者，也可發現肝腫大伴有結節、皮下結節、鎖骨上窩淋巴結腫大等遠處轉移徵象的可能。

健康體檢可早期發現該病，尤其是有吸菸史並且吸菸指數大於400支/年、高危職業接觸史（如接觸石棉）、肺癌家族史等，年齡在45歲以上的高危人群。

對於新發肺腺鱗癌的患者應當建立完整病案和相關資料檔案，診治後定期隨訪並進行相應檢查，旨在監測疾病復發或治療相關不良反應、評估生活質量等。隨訪頻率為治療後2年內每3～6個月隨訪一次，2～5年內每6個月隨訪一次，5年後每年隨訪一次。