肺血栓栓塞症：症狀、病因及如何治療

肺血栓栓塞症簡稱肺栓塞，是來自深靜脈或下肢的血栓堵塞到肺動脈或其分支所致，常導致呼吸和迴圈功能障礙。肺栓塞與深靜脈血栓統稱靜脈血栓栓塞症，二者是同一種疾病的兩種不同表現形式。

肺栓塞是繼缺血性心臟病和卒中後，位列第三的常見心血管疾病。在全球範圍內，肺栓塞發病率呈逐年上升的趨勢。我國肺栓塞的患病率也在逐年上升，但隨著診治水平的增加，病死率逐年下降。
任何引起血管壁損傷、血液高凝狀態以及血流淤滯的因素及疾病，均可能導致肺栓塞。最主要的病因/危險因素包括外傷、手術、制動/臥床、惡性腫瘤等。
按照疾病的嚴重程度，可以分為高危肺栓塞、中危肺栓塞和低危肺栓塞。中危肺栓塞又分為中高危和中低危肺栓塞。
最主要的症狀是呼吸困難，表現為活動時的呼吸困難、胸悶或憋氣。其次是胸膜炎性胸痛，表現為有明確部位的與呼吸相關的胸痛。暈厥可以是肺栓塞的首發症狀。約 20%~30% 的患者有咯血，多為痰中帶血或血痰。
主要以抗凝治療為主，對於高危患者可採取溶栓治療，存在溶栓禁忌證或溶栓效果不佳時，可採用介入或手術取栓治療。抗凝治療的主要藥物是低分子肝素聯合華法林，近年來，多采用直介面服抗凝藥物如利伐沙班、達比加群治療。
如果診斷不及時，可導致慢性肺栓塞，嚴重者會導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，最後因右心衰竭而死亡。
肺栓塞是可以預防的疾病，因內科或外科疾病住院時，可進行血栓風險評估。根據血栓風險的高低，採取藥物預防或機械性預防（如彈力襪或間歇充氣壓縮泵）手段。抗凝治療需足量、足療程，否則易出現血栓復發。

出現活動時呼吸困難、胸悶，突發吸氣時胸痛，咯血時，應及時就醫。即使沒有上述情況，但出現一側下肢水腫或疼痛，或活動時一側下肢乏力，也應及時就醫。出現一過性暈厥、休克時需要立即就醫。

哪些情況需要及時就醫？

肺栓塞是呼吸系統的急危重症，需要及時診斷、及時治療，否則易出現病情加重而導致不良後果。如出現以下情況應及時就醫。

活動時出現呼吸困難或胸悶，或上樓時出現氣喘，活動耐力較前變差。
有明確部位的胸背部疼痛，吸氣時出現或吸氣時加重，伴或不伴咳嗽，有少量咯血等。
口脣發紫，心慌、氣短。
一側下肢腫脹、發紅、靜脈擴張、面板色素沉著。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120。

突然出現暈厥。
休克。
突然出現心悸、氣短，休息時不緩解。

建議就診科室

呼吸科
急診科

醫生如何診斷肺栓塞？

肺栓塞的表現多種多樣，根據病情的嚴重程度，優先選擇的檢查方法不同。醫生一般會先判斷肺栓塞的可能性，然後根據可能性評估進行相關檢查。如果可能性低，首先做血液學檢查，然後根據血液檢查結果決定是否需要進一步檢查。如果可能性高，則直接進行肺栓塞的確診檢查，最便捷的確診檢查方法是 CT 肺動脈造影（CTPA）。

相關檢查包括如下。

血漿 D-二聚體。是除外急性肺栓塞的方法。當醫生判斷肺栓塞的可能性低時，首先會進行此項檢查。D-二聚體陰性可以排除急性肺栓塞。D-二聚體陽性則需進一步進行確診檢查。
CTPA。是確診肺栓塞的最常用的方法，可以看到栓子的部位、大小等，而且可以馬上實施檢查，很快得到結果。
心臟超聲。可以幫助排除其他引起相同症狀的疾病，另外，可以幫助判斷肺栓塞的危險程度。
下肢靜脈超聲。是診斷是否存在下肢深靜脈血栓的主要方法。
核素肺通氣灌注掃描。當患者存在腎功能不全、造影劑過敏等不適宜做 CTPA 的情況時，選擇用該方法進行肺栓塞的診斷。
腦鈉鈦（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）及肌鈣蛋白。是幫助進行肺栓塞危險分層的主要指標。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有呼吸困難或胸悶、氣短或憋氣？什麼時候發生？是在活動時出現還是在休息時出現？活動時會不會加重？
有沒有胸痛？什麼部位疼痛？與呼吸有關嗎？
有沒有咯血？是血痰還是痰中帶血？量多少？
暈厥持續的時間？有沒有抽搐？有沒有口吐白沫以及雙眼上翻？
什麼原因引起的？最近半個月有沒有長途旅行的情況？近一個月有沒有受過外傷、做過手術？
家中有無其他親屬得過肺栓塞或靜脈血栓？
如果是育齡期女性，是否在服用避孕藥？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我目前的情況嚴重嗎？有沒有危險？
我需要做哪些檢查？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
我需要臥床嗎？
飲食上需要注意什麼？

服用抗凝藥物期間需要注意避免磕碰，並注意觀察有無出血的情況，一旦發生應及時就醫。飲食及服藥需要注意是否與口服的抗凝藥物有相互影響，如在吃華法林時要少吃綠葉菜，儘量避免服用中藥，需要服其他藥物時要諮詢醫生是否對抗凝治療有影響。

具體日常注意事項如下。

服用抗凝藥期間需要注意鍛鍊，多活動，但不要做會產生身體碰撞的運動，以免受傷而導致出血。
高血壓患者在服藥期間要注意控制好血壓，以免發生腦出血。
口服華法林抗凝時，需要定期到醫院查凝血，初期每週查 1 次，凝血功能穩定後可逐漸延長至每月查 1 次。口服利伐沙班或達比加群的患者，需要注意定時服藥，避免漏服藥物。
服用抗凝藥物期間如果需要拔牙、穿刺或手術，需要向醫生告知所服用的藥物，醫生會根據情況決定停藥時間然後進行操作。在操作手術結束後要及時使用抗凝藥物，以免因停藥造成復發。
因肺栓塞的複發率高，因而不要擅自停用抗凝藥物，醫生會根據具體情況決定抗凝治療的療程。

肺栓塞的治療方法包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和手術治療。根據病情，醫生會決定使用何種治療方法。如果能夠得到及時的診斷和治療，肺栓塞通常可以治癒。但肺栓塞的複發率較高，因而需要長期用藥。如果是有誘因的肺栓塞，危險因素解除後抗凝治療 3 個月可以停藥。如果是無誘因的肺栓塞，抗凝時間需要延長。抗凝治療最主要的不良反應就是出血，因而需要密切監測。

藥物治療

溶栓治療。對於高危肺栓塞，也就是出現了休克或低血壓的肺栓塞，需要進行溶栓治療。溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原啟用劑（rt-PA）、尿激酶、鏈激酶。溶栓藥物需要靜脈點滴，2 小時完成，後續需要使用抗凝藥物繼續治療。溶栓治療的主要目的是快速解除休克或低血壓狀態，使患者脫離危險期。最主要的副作用是出血。
抗凝治療。是肺栓塞最主要的治療措施。開始抗凝治療時，主要是靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素。5~10 天后過渡到口服抗凝藥物。目前口服抗凝藥物主要有華法林、利伐沙班、達比加群。
- 華法林的起效較慢，因此開始時需要和普通肝素或低分子肝素一起使用，當所查的凝血值（國際標準化比值，INR）達到 2 以上時，才可以單獨使用華法林。華法林受許多因素影響，用藥期間需要注意同服的藥物和食物對該藥物的影響。另外，該藥物的口服劑量因人而異，主要靠 INR 來調節。INR 應該調節在 2~3 之間，高於 3 容易出血，低於 2 血栓容易復發。因而，服用華法林時需要經常抽血查凝血功能。
- 利伐沙班和達比加群都是固定劑量用藥，不需要調整劑量，也不需要常規查凝血功能，因而用起來更方便，但目前價格相對較貴，且為自費。

抗凝治療的第一段療程一般為 3 個月，治療 3 個月後，一般需要到醫院進行檢查，然後根據患者的具體情況決定是停用抗凝藥物，還是繼續抗凝治療。有些無誘因患者或危險因素不能解除的患者，抗凝時間需要延長，甚至需要終生抗凝治療。

手術治療

肺動脈血栓摘除術是高危肺栓塞患者（存在休克或低血壓）存在溶栓禁忌證（如一週之內的手術、腦出血等）或者溶栓治療效果不好時的另一種挽救生命的方法。但該方法技術要求高，一般只能在有條件的醫院開展。

介入治療

介入取栓碎栓的方法多用於高危肺栓塞患者存在溶栓禁忌證，或溶栓治療效果不佳時。

疾病發展和轉歸

肺栓塞如果能夠得到及時的診斷和治療，是可以治癒的。但是，如果診治不及時，血栓就不能完全溶解，最終會導致慢性肺栓塞，或血栓栓塞性肺動脈高壓。另外，該病的複發率較高，如果用藥療程不足或用藥劑量不足，容易復發。

肺栓塞是由多種病因導致的疾病，任何能夠引起靜脈血流緩慢、血管壁損傷以及血液凝血功能增強的因素都可能導致肺栓塞的發生，包括創傷、手術、臥床、不活動以及一些疾病狀態。

肺栓塞的常見原因有哪些？

引起肺栓塞的病因非常多，以下是一些臨床常見的病因。

外傷、手術。會導致血管損傷，另外，外傷後的臥床、手術過程中的麻醉、手術時間長以及術後臥床都是導致肺栓塞的原因。
惡性腫瘤。惡性腫瘤本身就會產生高凝狀態，使血栓風險增加，再加上手術、化療、內科疾病等，因而發生血栓的機率明顯增加。
長途旅行。不論是坐飛機，還是火車、汽車，只要是超過 6 小時不活動，下肢處於低垂狀態，均有發生血栓的風險。另外，長時間不活動、長時間伏案工作或上網，也有發生血栓的風險。
女性的特殊原因。如妊娠和分娩，妊娠時的一種保護作用就是使機體處於高凝狀態，妊娠晚期由於胎兒的壓迫會出現下肢靜脈迴流減少，容易形成血栓。育齡期女性口服避孕藥、使用雌激素的女性，也會使機體處於高凝狀態，發生血栓的機率升高。
疾病狀態。炎性腸病（克羅恩病）、腎病綜合徵、抗磷脂綜合徵等，都會導致血液處於高凝狀態，使發生血栓的機率升高。
遺傳性易栓症。某些年輕人反覆發生血栓或家族中不止 1 人發生血栓，可能是存在凝血因子的異常，中國人群中常見的遺傳性易栓症主要是抗凝血酶缺乏、蛋白 S 缺乏、蛋白 C 缺乏等。

肺栓塞可以沒有症狀，也可能導致猝死，其症狀主要取決於脫落栓子的大小和肺動脈堵塞的程度。輕症者只表現為活動時呼吸困難或胸悶，重症者可表現為休克。

肺栓塞的常見症狀有哪些？

呼吸困難或胸悶：主要表現為活動時呼吸困難，休息時可緩解。
胸痛：主要表現為有固定部位的與呼吸有關的疼痛，又稱胸膜炎性胸痛。
暈厥：表現為一過性暈厥，往往在活動時出現，幾分鐘後可恢復。
咯血：主要表現為痰中帶血或血痰，很少有大咯血。

肺栓塞可能引起哪些併發症？

肺栓塞是可以治癒的疾病，但如果沒有及時診斷及治療，隨病程進展，可能出現慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，最後發生心力衰竭。常見併發症包括：

慢性肺栓塞，活動時有氣短或呼吸困難。
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，導致心臟擴大，肺動脈壓力升高，最後可發展為心功能不全。

肺栓塞有時是可以預防的，平時要注意規律運動，鍛鍊身體，肥胖者要注意減輕體重，戒除抽菸、飲酒等不良生活習慣，避免長時間久坐（如長時間打麻將、玩電腦等）。

具體預防方法如下。

長途旅行時可以穿醫用彈力襪，並多飲水，每隔 2 小時起身活動 1 次。曾經有過肺栓塞病史且已經停藥的患者，在進行 6 小時以上的長途飛行前，可以皮下注射一支低分子肝素。
外傷、骨折或內科疾病需要臥床的患者，也需要儘早下床活動，在臥床期間，下肢能夠活動的要經常活動，或做一些勾腳趾、用力伸腿等簡單動作，醫務人員也會根據患者的情況使用藥物或其他機械的方法進行血栓預防。
出現一側下肢水腫、疼痛、發紅或靜脈擴張，需要及時就醫，儘早發現是否是下肢靜脈血栓，及時治療，防止血栓脫落形成肺栓塞。
妊娠女性需要經常活動，產褥期需要增加活動量。