肝昏迷：症狀、病因及如何治療

肝昏迷也稱肝性腦病，是由於急性或慢性嚴重肝功能障礙，或門-體靜脈異常分流，所引起的可逆性的中樞神經系統功能異常綜合徵。主要表現主要為神經和精神系統異常的症狀和體徵，如意識障礙、行為失常和昏迷等。是嚴重肝病常見的併發症及死亡原因之一。

國外報道，其 3 年生存率僅約 20%，我國還沒有大規模的流行病學資料報道。
引起肝昏迷的病因主要有：導致嚴重肝功能障礙的肝臟疾病，如我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最常見，其次為藥物或導致肝中毒的物質；門—體靜脈分流異常；代謝異常，如腎功能異常。
表現為高階神經中樞的功能紊亂，以及運動和反射異常，臨床可分為 5 期：0 期（潛伏期）、1 期（前驅期）、2 期（昏迷前期）、3 期（昏睡期）、4 期（昏迷期）。
症狀主要為意識模糊、行為失常和昏迷等。
發病機制較複雜，目前仍未完全闡明。
積極治療原發肝病，去除引發肝性腦病的誘因，維護肝臟功能，促進氨代謝清除，調節神經傳導物質。

哪些情況需要及時就醫？

出現以下情況應及時就醫：

輕度性格改變和精神異常，如焦慮、異常激動、淡漠、白天昏昏欲睡、夜晚興奮、健忘等，可有撲翼樣震顫。

出現以下情況，應立即就醫或撥打 120：

睡眠過多、行為異常、言語不清、書寫障礙及對時間、地點、人等認知情況差。
昏睡，但可喚醒，醒時可以應答，常有神志不清或幻覺，各種神經體徵持續或加重，有肌腱反射增強、肌張力增高等表現。
昏迷，不能喚醒的症狀。

建議就診科室

消化內科
感染科

醫生如何診斷肝昏迷？

就診時，醫生會根據患者的症狀、病史等，結合檢查結果，綜合分析後確定診斷。

有嚴重肝病或廣泛門-體側支迴圈形成的基礎及肝性腦病的誘因。
出現精神紊亂、昏睡或昏迷等，可引出撲翼樣震顫（腕關節像扇翅膀一樣的震顫情況）。
肝功能生化指標明顯異常及（或）血氨升高。
腦電圖異常。
心理智慧測驗、誘發電位及臨界視覺閃爍頻率異常。

具體介紹相關檢查：

實驗室檢查

肝腎功能：檢查肝酶（ALT、AST）、膽紅素、白蛋白、前白蛋白、膽汁酸、乳酸脫氫酶（LDH）、腎功能等。
凝血功能：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）顯著延長，纖維蛋白原合成不足、消耗增加，國際標準化比值（INR）明顯升高，凝血酶原活動度（PTA）顯著下降。
血氨：多數升高，但部分肝性腦病患者（如急性肝性腦病）可不出現血氨升高情況。

電生理檢查

腦電圖異常，對潛伏期、前驅期肝性腦病診斷價值較小。
誘發電位可用於輕微肝性腦病的診斷和研究。
臨界視覺閃爍頻率用於檢測輕微肝性腦病。

心理智慧測驗

採用木塊圖試驗、數字連線試驗、數字符號試驗等。

影像學檢查

進行頭部 CT、MRI 檢查，急性肝性腦病患者可有腦水腫，慢性肝昏迷患者可有不同程度的腦萎縮。CT 及 MRI 檢查的意義在於排除腦血管意外、顱內腫瘤等疾病。

醫生可能詢問患者哪些問題？

出現了哪些症狀？症狀持續多長時間了？
既往有什麼病史（肝炎、酒精性肝硬化、寄生蟲感染等），或有無其他疾病？
近期是否有使用藥物？
飲食是否正常？
是否在其他醫院就診過？做過哪些檢查和治療？
有沒有親屬也有肝病？

患者（家屬）可以諮詢醫生哪些問題？

我是怎麼患上這種疾病？能治好嗎？
我需要做哪些檢查？
要吃哪些藥？費用大概要多少？醫保能報銷嗎？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
我是否需要調整某些生活習慣？
這個病有傳染或遺傳的可能嗎？我的家人需要接受檢查嗎？

肝性腦病是嚴重肝病常見的併發症及死亡原因之一。針對不同病因，需要注意不同的地方，主要具體日常注意事項如下：

病毒型肝炎可採用抗病毒治療的方法，儘可能進行抗病毒治療。
養成良好的個人衛生習慣，接觸患者後用肥皂和流動水洗手。
接種疫苗，如乙型肝炎疫苗。
定期監測肝、腎功能等。
避免肝損害藥物的使用。
儘早識別，儘早就醫。

肝性腦病的治療應根據臨床型別、不同誘因及疾病的嚴重程度，制定個體化的治療方案。

去除誘因

如感染、消化道出血、電解質紊亂及酸鹼失衡、便祕、醫源性誘因（大量利尿及放腹水、輸注庫血、應用含氮藥物、鎮靜安眠藥物）、氮質血癥等情況。

藥物治療

乳果糖：減少氨的形成及抑制氨的吸收，是目前治療肝性腦病的一線藥物。
克拉替醇：作用機制與療效與乳果糖類似。
抗菌藥物：全身應用抗生素來控制感染和誘因，口服抗生素可減少腸道中產氨細菌的數量，減少腸道氨的產生和吸收。
L-鳥氨酸-門冬氨酸（LOLA）：促進肝臟鳥氨酸迴圈和谷氨醯胺合成，降低氨的水平，可明顯降低餐後靜脈血氨，改善肝性腦病的分級及神經心理測試結果。
微生物製劑：調節腸道菌群，抑制產氨、產尿素酶等有害細菌的生長。
拮抗假性神經遞質藥物：臨床試驗未見顯著的效果，尚未推薦常規使用。
其他藥物：精氨酸可促進尿素的合成而降低血氨；谷氨醯胺可誘發代謝性鹼中毒，參與腦水腫的形成，目前臨床上不常規用。

基礎疾病的治療

抗病毒治療：乙型病毒性肝炎、核苷（酸）類似物、丙型病毒性肝炎、直接抗病毒藥物（DAA）。
積極治療肝衰竭，從根本上防治肝性腦病。
阻斷門-體靜脈分流，改善肝性腦病。

手術治療

肝移植：對於內科治療不滿意的各種頑固性、嚴重肝性腦病，可採用肝移植是來治療。但移植前存在的認知功能改變可持續至手術後半年。

疾病發展和轉歸

輕微型肝性腦病患者經過積極治療後多能好轉。
急性肝衰竭所致的肝性腦病，往往發病後很快昏迷甚至死亡。
有明顯誘因的肝性腦病，如能去除誘因並恰當治療，可能恢復。
肝功能較好、分流手術後，誘因明確容易消除者，通常治療效果較好。
肝硬化終末期肝性腦病起病緩慢，反覆發作，逐漸轉入昏迷至死亡。

引起肝昏迷的病因有哪些？

導致嚴重肝功能障礙的肝臟疾病，我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最多見，其次為藥物或引起肝中毒的物質（如乙醇、化學藥品等），妊娠期急性脂肪肝、自身免疫性肝病及嚴重感染等。
門-體靜脈分流，使門靜脈血流直接進入全身血液迴圈。
代謝異常，如尿素代謝異常，使血氨升高。

發病機制

肝性腦病的發病機制較複雜，目前尚不明確。氨中毒學說是肝性腦病發病機制的經典學說之一。

氨中毒學說證據：

約 90% 的肝性腦病患者動脈血氨濃度增加。
降低血氨可明顯改善症狀。
氨可在多個大腦部位干擾腦功能，而這些部位的腦功能紊亂或障礙可導致腦病發生。

肝昏迷有哪些常見的誘發因素？

消化道出血、大量使用排鉀利尿藥物、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜劑、麻醉藥物、便祕、尿毒症、外科手術及感染等。

肝昏迷患者表現的高階神經中樞的功能紊亂以及運動和反射異常，可分為 5 期：

0 期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病，無行為、性格的異常，無神經系統症狀，腦電圖正常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常。
1 期（前驅期）：輕度性格改變和精神異常，如焦慮、異常激動、淡漠、白天昏昏欲睡、夜晚興奮、健忘等，可有撲翼樣震顫（腕關節震顫多動，類似鳥的翅膀在扇動），腦電圖多數正常。
2 期（昏迷前期）：嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙及對時間、地點、人等認知情況差。有肌腱反射增強、肌張力增高、足拇指背伸，餘趾成扇形展開等神經體徵，有腕關節震顫多動，腦電圖有特徵的異常。
3 期（昏睡期）：昏睡，但可喚醒，醒時可以應答，常有神志不清或幻覺，各種神經體徵持續或加重，有肌腱反射增強、肌肉鬆弛狀態下易緊張、椎體束徵陽性（因失去了對腦幹和脊髓的抑制功能，釋放出踝和拇趾背伸的反射作用）等，有腕關節震顫多動，腦電圖有異常波形。
4 期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。不能配合而無法做出腕關節震顫多動的動作。淺昏迷時，肌腱反射和肌張力仍增強；深昏迷時各種反射消失，肌張力降低。腦電圖明顯異常。

肝性腦病與其他代謝性腦病相比沒有特徵性。

一級預防

早發現：對於肝硬化、肝衰竭、經靜脈內門-體靜脈支架分流術後患者，除密切觀察患者病情變化之外，還應定期對患者進行神經生理學、神經心理學、影像學的篩查。同時家屬注意觀察肝病患者的行為、性格變化，儘可能做到早發現、早診斷、早治療。
避免及去除誘因：積極預防及治療感染、消化道出血、電解質紊亂、酸鹼平衡失調、便祕等，避免大量放腹水或利尿、避免攝入過量高蛋白物質，避免不合理的應用麻醉藥和鎮靜藥物。

二級預防

患者及家屬加強學習有關肝性腦病的科普知識，熟悉誘發因素。
家屬注意觀察患者的行為、性格變化，儘可能做到早發現、早診斷、早治療。
控制血氨的升高。調節腸道含氨物質的平衡。