肝昏迷:症狀、病因及如何治療
肝昏迷也稱肝性腦病,是由於急性或慢性嚴重肝功能障礙,或門-體靜脈異常分流,所引起的可逆性的中樞神經系統功能異常綜合徵。主要表現主要為神經和精神系統異常的症狀和體徵,如意識障礙、行為失常和昏迷等。是嚴重肝病常見的併發症及死亡原因之一。
- 國外報道,其 3 年生存率僅約 20%,我國還沒有大規模的流行病學資料報道。
- 引起肝昏迷的病因主要有:導致嚴重肝功能障礙的肝臟疾病,如我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最常見,其次為藥物或導致肝中毒的物質;門—體靜脈分流異常;代謝異常,如腎功能異常。
- 表現為高階神經中樞的功能紊亂,以及運動和反射異常,臨床可分為 5 期:0 期(潛伏期)、1 期(前驅期)、2 期(昏迷前期)、3 期(昏睡期)、4 期(昏迷期)。
- 症狀主要為意識模糊、行為失常和昏迷等。
發病機制 較複雜,目前仍未完全闡明。
- 積極治療原發肝病,去除引發肝性腦病的誘因,維護肝臟功能,促進氨代謝清除,調節神經傳導物質。
哪些情況需要及時就醫?
出現以下情況應及時就醫:
- 輕度性格改變和精神異常,如焦慮、異常激動、淡漠、白天昏昏欲睡、夜晚興奮、健忘等,可有撲翼樣震顫。
出現以下情況,應立即就醫或撥打 120:
- 睡眠過多、行為異常、言語不清、書寫障礙及對時間、地點、人等認知情況差。
- 昏睡,但可喚醒,醒時可以應答,常有神志不清或幻覺,各種神經體徵持續或加重,有肌腱反射增強、肌張力增高等表現。
- 昏迷,不能喚醒的症狀。
建議就診科室
- 消化內科
- 感染科
醫生如何診斷肝昏迷?
就診時,醫生會根據患者的症狀、病史等,結合檢查結果,綜合分析後確定診斷。
- 有嚴重肝病或廣泛門-體側支迴圈形成的基礎及肝性腦病的誘因。
- 出現精神紊亂、昏睡或昏迷等,可引出撲翼樣震顫(腕關節像扇翅膀一樣的震顫情況)。
- 肝功能生化指標明顯異常及(或)血氨升高。
- 腦電圖異常。
- 心理智慧測驗、誘發電位及臨界視覺閃爍頻率異常。
具體介紹相關檢查:
實驗室檢查
- 肝腎功能:檢查肝酶(ALT、AST)、膽紅素、白蛋白、前白蛋白、膽汁酸、乳酸脫氫酶(LDH)、腎功能等。
- 凝血功能:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)顯著延長,纖維蛋白原合成不足、消耗增加,國際標準化比值(INR)明顯升高,凝血酶原活動度(PTA)顯著下降。
- 血氨:多數升高,但部分肝性腦病患者(如急性肝性腦病)可不出現血氨升高情況。
電生理檢查
- 腦電圖異常,對潛伏期、前驅期肝性腦病診斷價值較小。
- 誘發電位可用於輕微肝性腦病的診斷和研究。
- 臨界視覺閃爍頻率用於檢測輕微肝性腦病。
心理智慧測驗
採用木塊圖試驗、數字連線試驗、數字符號試驗等。
影像學檢查
進行頭部 CT、MRI 檢查, 急性肝性腦病患者可有腦水腫,慢性肝昏迷患者可有不同程度的腦萎縮。CT 及 MRI 檢查的意義在於排除腦血管意外、顱內腫瘤等疾病。
醫生可能詢問患者哪些問題?
- 出現了哪些症狀?症狀持續多長時間了?
- 既往有什麼病史(肝炎、酒精性肝硬化、寄生蟲感染等),或有無其他疾病?
- 近期是否有使用藥物?
- 飲食是否正常?
- 是否在其他醫院就診過?做過哪些檢查和治療?
- 有沒有親屬也有肝病?
患者(家屬)可以諮詢醫生哪些問題?
- 我是怎麼患上這種疾病?能治好嗎?
- 我需要做哪些檢查?
- 要吃哪些藥?費用大概要多少?醫保能報銷嗎?
- 目前都有哪些治療方法?哪種方法最適合我的病情?
- 我是否需要調整某些生活習慣?
- 這個病有傳染或遺傳的可能嗎?我的家人需要接受檢查嗎?
肝性腦病是嚴重肝病常見的併發症及死亡原因之一。針對不同病因,需要注意不同的地方,主要具體日常注意事項如下:
- 病毒型肝炎可採用抗病毒治療的方法,儘可能進行抗病毒治療。
- 養成良好的個人衛生習慣,接觸患者後用肥皂和流動水洗手。
- 接種疫苗,如乙型肝炎疫苗。
- 定期監測肝、腎功能等。
- 避免肝損害藥物的使用。
儘早識別,儘早就醫。
肝性腦病的治療應根據臨床型別、不同誘因及疾病的嚴重程度,制定個體化的治療方案。
去除誘因
如感染、消化道出血、電解質紊亂及酸鹼失衡、便祕、醫源性誘因(大量利尿及放腹水、輸注庫血、應用含氮藥物、鎮靜安眠藥物)、氮質血癥等情況。
藥物治療
- 乳果糖:減少氨的形成及抑制氨的吸收,是目前治療肝性腦病的一線藥物。
- 克拉替醇:作用機制與療效與乳果糖類似。
- 抗菌藥物:全身應用抗生素來控制感染和誘因,口服抗生素可減少腸道中產氨細菌的數量,減少腸道氨的產生和吸收。
- L-鳥氨酸-門冬氨酸(LOLA):促進肝臟鳥氨酸迴圈和谷氨醯胺合成,降低氨的水平,可明顯降低餐後靜脈血氨,改善肝性腦病的分級及神經心理測試結果。
- 微生物製劑:調節腸道菌群,抑制產氨、產尿素酶等有害細菌的生長。
- 拮抗假性神經遞質藥物:臨床試驗未見顯著的效果,尚未推薦常規使用。
- 其他藥物:精氨酸可促進尿素的合成而降低血氨;谷氨醯胺可誘發代謝性鹼中毒,參與腦水腫的形成,目前臨床上不常規用。
基礎疾病的治療
- 抗病毒治療:乙型病毒性肝炎、核苷(酸)類似物、丙型病毒性肝炎、直接抗病毒藥物(DAA)。
- 積極治療肝衰竭,從根本上防治肝性腦病。
- 阻斷門-體靜脈分流,改善肝性腦病。
手術治療
肝移植:對於內科治療不滿意的各種頑固性、嚴重肝性腦病,可採用肝移植是來治療。但移植前存在的認知功能改變可持續至手術後半年。
疾病發展和轉歸
- 輕微型肝性腦病患者經過積極治療後多能好轉。
- 急性肝衰竭所致的肝性腦病,往往發病後很快昏迷甚至死亡。
- 有明顯誘因的肝性腦病,如能去除誘因並恰當治療,可能恢復。
- 肝功能較好、分流手術後,誘因明確容易消除者,通常治療效果較好。
- 肝硬化終末期肝性腦病起病緩慢,反覆發作,逐漸轉入昏迷至死亡。
引起肝昏迷的病因有哪些?
- 導致嚴重肝功能障礙的肝臟疾病,我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最多見,其次為藥物或引起肝中毒的物質(如乙醇、化學藥品等),妊娠期急性脂肪肝、自身免疫性肝病及嚴重感染等。
- 門-體靜脈分流,使門靜脈血流直接進入全身血液迴圈。
- 代謝異常,如尿素代謝異常,使血氨升高。
發病機制
肝性腦病的發病機制較複雜,目前尚不明確。氨中毒學說是肝性腦病發病機制的經典學說之一。
氨中毒學說證據:
- 約 90% 的肝性腦病患者動脈血氨濃度增加。
- 降低血氨可明顯改善症狀。
- 氨可在多個大腦部位干擾腦功能,而這些部位的腦功能紊亂或障礙可導致腦病發生。
肝昏迷有哪些常見的誘發因素?
消化道出血、大量使用排鉀利尿藥物、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜劑、麻醉藥物、便祕、尿毒症、外科手術及感染等。
肝昏迷患者表現的高階神經中樞的功能紊亂以及運動和反射異常,可分為 5 期:
- 0 期(潛伏期):又稱輕微肝性腦病,無行為、性格的異常,無神經系統症狀,腦電圖正常,只在心理測試或智力測試時有輕微異常。
- 1 期(前驅期):輕度性格改變和精神異常,如焦慮、異常激動、淡漠、白天昏昏欲睡、夜晚興奮、健忘等,可有撲翼樣震顫(腕關節震顫多動,類似鳥的翅膀在扇動),腦電圖多數正常。
- 2 期(昏迷前期):嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙及對時間、地點、人等認知情況差。有肌腱反射增強、肌張力增高、足拇指背伸,餘趾成扇形展開等神經體徵,有腕關節震顫多動,腦電圖有特徵的異常。
- 3 期(昏睡期):昏睡,但可喚醒,醒時可以應答,常有神志不清或幻覺,各種神經體徵持續或加重,有肌腱反射增強、肌肉鬆弛狀態下易緊張、椎體束徵陽性(因失去了對腦幹和脊髓的抑制功能,釋放出踝和拇趾背伸的反射作用)等,有腕關節震顫多動,腦電圖有異常波形。
- 4 期(昏迷期):昏迷,不能喚醒。不能配合而無法做出腕關節震顫多動的動作。淺昏迷時,肌腱反射和肌張力仍增強;深昏迷時各種反射消失,肌張力降低。腦電圖明顯異常。
肝性腦病與其他代謝性腦病相比沒有特徵性。
一級預防
- 早發現:對於肝硬化、肝衰竭、經靜脈內門-體靜脈支架分流術後患者,除密切觀察患者病情變化之外,還應定期對患者進行神經生理學、神經心理學、影像學的篩查。同時家屬注意觀察肝病患者的行為、性格變化,儘可能做到早發現、早診斷、早治療。
- 避免及去除誘因:積極預防及治療感染、消化道出血、電解質紊亂、酸鹼平衡失調、便祕等,避免大量放腹水或利尿、避免攝入過量高蛋白物質,避免不合理的應用麻醉藥和鎮靜藥物。
二級預防
- 患者及家屬加強學習有關肝性腦病的科普知識,熟悉誘發因素。
- 家屬注意觀察患者的行為、性格變化,儘可能做到早發現、早診斷、早治療。
- 控制血氨的升高。調節腸道含氨物質的平衡。
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