感染性休克：症狀、病因及如何治療

感染性休克即膿毒性休克，是機體對感染的反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙，經充分液體復甦後，患者仍存在難以糾正的持續性低血壓，使用血管活性藥才能使平均動脈壓維持在 65 毫米汞柱以上，且血乳酸水平大於 2 毫摩爾/升^[1]。

國外的流行病學研究顯示，急診患者中， 7.3％在入住 4 小時內發生嚴重感染，12％嚴重感染患者在入住 48 小時內發展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達 42.9％，早期識別並啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率^[2]。
感染性休克的危險因素包括年齡、身體狀態等一般因素，還包括基礎疾病狀態、解剖結構的破壞、相關實驗室指標和藥物因素等。
感染性休克時的微迴圈變化分為 3 個時期：缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微迴圈衰竭期，各期存在不同的微迴圈和組織器官功能障礙。臨床上表現為休克代償期、休克失代償期和休克難治期。
感染往往起源於區域性，然後累及全身，炎症介質打擊多個靶器官，往往以某個器官系統功能障礙表現為主，並同時出現多個器官系統功能變化，甚至出現多器官功能衰竭。機體不同部位的感染會出現相應的臨床表現。
感染性休克的治療，首先應快速評估並穩定患者的生命體徵，儘早經驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，並基於對患者病情的分析及器官功能障礙的評估，改善機體的炎症狀態和器官功能，防止感染性休克向多器官功能障礙綜合症（MODS）發展。
該病的主要危害是多器官衰竭引起死亡。
以下因素可影響感染性休克患者的預後：出現合併症、致病原因為醫院獲得性感染、病情嚴重程度高、組織器官功能不全、出現急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、放置肺動脈導管等。

感染性休克是很多感染性疾病的病理生理過程，因此患者往往是因為不同的原發疾病就診，在病程的某一階段出現感染性休克的表現。對有免疫功能缺陷或受損的患者，出現感染和器官功能障礙時應及時就醫。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫或撥打 120：

高熱、寒戰。
血壓低導致暈厥。
呼吸窘迫。
腹痛、高熱、黃疸。
少尿或無尿。
意識障礙。
皮下出血。
化療期間發熱。
面板花斑。
呼吸心跳驟停。

建議就診科室

急診內科
重症監護室
呼吸內科
消化內科
感染內科

醫生如何診斷感染性休克？

感染性休克的診斷是一個綜合評估的過程，包括基礎生命體徵的監測、感染病原學檢查以及對心血管、呼吸、消化、肝臟、腎臟等各器官系統功能的評估，此外，還需要對微迴圈功能狀態進行評估^[2]。

常用的輔助檢查包括：

基礎監測：包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、面板、尿量、休克指數（判斷休克的輕重程度）等。
感染病原學檢查：包括降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、抗鏈球菌透明質酸酶、中性粒細胞數值等。
病原菌培養：在不明顯延誤抗菌治療的前提下進行病原菌培養，常規檢測包括血培養和藥敏試驗，其他培養主要有痰、便、尿、傷口、導管、置入假體、腦脊液或胸腔積液等。如果患者有真菌感染的高危因素，需要與侵襲性念珠菌感染相鑑別時，建議使用（1-3）-β-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測。
基礎和內環境評估：包括全血細胞分析、紅細胞壓積、血乳酸和乳酸清除率、出血凝血系列、酸鹼平衡、電解質等。
心血管系統評估：血壓、心率、心律、平均動脈壓（MAP），必要時做有創血壓監測心肌酶譜、心電圖、腦鈉肽和腦鈉肽前體、迴圈動力學檢測，及無創血流動力學監測技術，如床旁超聲、肺動脈導管等。
呼吸系統評估：
- ①呼吸頻率、幅度、節律；
- ②血氣分析：氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）、動脈血 pH。
肝臟評估：血清總膽紅素、血谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、血白蛋白。
腎臟評估：
- ①常規檢測：尿量、腎小球濾過率、血肌酐、尿素氮；
- ②尿液分析尿比重、滲透壓等。
內分泌系統評估：包括血糖、血脂、腎上腺髓質素。
神經系統評估：
- ①腦電圖和誘發電位；
- ②CT 掃描和磁共振成像（MRI）：有助於確診和疾病嚴重程度分級；
- ③腰椎穿刺：有助於排除其他中樞神經系統感染性疾病。
免疫系統評估：
- ①細胞免疫：T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CDl9+），自然殺傷細胞；
- ②體液免疫：IgG、IgA、IgM等。
影像學評估：包括胸腹 X 線片、超聲、胸腹 CT、MRI 等。有助於確定感染病灶，做組織器官的功能評估。

醫生可能詢問患者哪些問題？

發熱多長時間？除了發熱，身體還有什麼其他不適？
有沒有少尿或無尿情況？
有哪些基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等？
有沒有服藥或接受別的治療？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

感染性休克的病因是什麼？
該病有哪些危害？會致命嗎？
該病能夠治癒嗎？效果如何？
該病都有哪些治療方法？

感染性休克患者通常在急診搶救室或重症監護室接受治療，因此此類患者的護理與危重患者的注意事項相似，包括氣道、面板、營養、管路、口腔、翻身護理等方面。

具體日常注意事項如下：

注意患者身體管路的連線，避免脫管。
保持床鋪的清潔，避免交叉感染。
為患者翻身時動作應輕柔，注意面板損傷情況。
監測血糖，將血糖維持在正常範圍。
口腔護理，保持患者口腔清潔衛生。

首先應快速評估並穩定患者的生命體徵，並基於對患者病情的分析以及器官功能障礙的評估，儘早經驗性使用抗菌藥物。感染性休克的治療包括初始治療、抗微生物治療、組織器官功能支援等。治療過程中應注重個體化因素，而不能固守於程式化的標準治療。

早期抗微生物治療：在控制感染源的基礎上，推薦在感染性休克確診後儘早開始（1小時內）使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經驗性抗感染治療，應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細菌、真菌、病毒）的一種或多種藥物。
迴圈功能支援：感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學監測，選用補液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體液為主，有利於防止膠體從血管滲漏導致肺水腫和心力衰竭的發生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。經過充分液體復甦，血壓仍不達標，為了使平均動脈壓≥65 毫米汞柱需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當患者心律失常發生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。還可以根據心功能情況，使用多巴酚丁胺和左西孟旦。
呼吸功能支援：感染性休克患者可首先給予鼻導管給氧或面罩給氧、無創呼吸機輔助呼吸，血氣分析每小時 1 次。如氧飽和度不穩定時，或存在難以糾正的酸鹼平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，維持生命體徵，保證全身各組織器官氧的供給。
消化系統功能支援：預防應激性潰瘍。有出血危險因素的感染性休克患者，推薦使用 H2 受體阻滯劑或質子泵抑制劑預防出血。
內分泌功能調節：推薦應該在有營養支援情況下控制血糖，以防止低血糖發生。
血液系統功能支援：根據患者情況補充紅細胞及血小板，推薦嚴重感染患者用藥物預防靜脈血栓栓塞，推薦每日皮下注射低分子肝素。
營養支援：經胃腸道補充大量液體，以及早期腸道營養支援，需要在維持血流動力學（如血流量、血流速度等）穩定、腸道功能較好或恢復的狀態下，適量給予，循序漸進。
免疫調節及炎性控制治療：充分的液體復甦和血管活性藥未達目標時，在排除存在持續免疫抑制的情況下，醫生通常會給予靜脈注射糖皮質激素。

疾病發展和轉歸

感染性休克的死亡率仍居高不下，及時治療後部分患者可挽救生命。

感染性休克病因主要是感染，常見的感染部位包括機體的各個系統組織，感染常見的病原體有細菌、病毒、真菌、非典型病原體、寄生蟲等，其危險因素包括年齡、身體狀態等一般因素，還包括基礎疾病狀態、解剖結構的破壞、相關實驗室指標和藥物因素等。

感染性休克的常見病因有哪些？

呼吸道感染
消化道感染
面板軟組織感染
泌尿道感染
膽道感染
血流感染
腹腔感染
中樞神經系統感染

哪些人容易患感染性休克？（危險因素）

高齡
營養不良
近期有侵入性手術
血液透析
膽道系統異常
氣管插管或使用呼吸機
長期使用抗生素
長期使用激素或免疫抑制劑
放、化療
免疫功能缺陷（如艾滋病）
長期酗酒
器官移植
惡性腫瘤
中性粒細胞缺乏
糖尿病

感染往往起源於區域性，然後累及全身，炎症介質打擊多個靶器官，往往以某個器官系統功能障礙表現為主，並同時出現多個器官系統功能變化，甚至多器官功能衰竭。機體不同部位的感染會出現相應的臨床表現^[2]。

感染性休克的常見症狀有哪些？

煩躁不安。
嗜睡。
呼吸困難。
血壓下降。
少尿或無尿。
面板花斑。
皮下瘀斑。
呼吸道感染可有咳嗽、咳痰、咯血。
泌尿道感染可有尿頻、尿急、尿痛。
膽道感染可有腹痛、高熱、黃疸。
神經系統感染可有頭痛、頭暈、意識障礙。
消化道感染可有噁心、嘔吐、腹瀉。
血流感染可有畏寒、寒戰、高熱。

感染性休克可能會引起哪些併發症？

感染性休克的進展過程，可能出現的危害和結局是多臟器功能衰竭。

常見併發症包括：

呼吸衰竭
腎衰竭
心功能抑制
肝功能衰竭
胃腸功能障礙
凝血功能障礙
腦功能障礙

該疾病目前無有效預防措施。