肝腎綜合徵：症狀、病因及如何治療

肝腎綜合徵（Hepatorenal syndrome，HRS）是終末期肝病出現的以腎功能損傷、血流動力學改變、內源性血管活性物質明顯異常為特徵的一種綜合徵。
該病是急性腎臟損傷（AKI）的一種特殊形式，由極度血管舒張引起，且對擴容治療無反應。肝硬化腹水合並急性腎功能衰竭的患者，即出現腎小球濾過率急性顯著下降，血清肌酐濃度 >1.5 毫克/分升（133 μmol/L）時，可診斷為急性腎臟損傷，排除其他引起急性腎臟損傷的病因，結合腎臟無明顯器質性病變等，可做出肝腎綜合徵的診斷。
臨床可分為Ⅰ型肝腎綜合徵和Ⅱ型肝腎綜合徵。
- Ⅰ型肝腎綜合徵為快速進展性腎功能損害， 2 周內 SCr（血清肌酐濃度）成倍上升，超過基礎水平 2 倍或 >226 μmol/L（2.5 mg/dl），或內生肌酐清除率下降 50％以上或 <20 毫升/分鐘。
- Ⅱ型肝腎綜合徵為緩慢進展性腎功能損害，中度腎功能衰竭，SCr 水平在 133 ~ 226 μmol/L（1.5～2.5 mg/dl），常伴有頑固型腹水，腎功能下降過程緩慢；多為自發過程，有時也有誘因，預後相對於Ⅰ型較好。
以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現。
該病與感染、岀血、大量放腹水而未補充白蛋白，使用血管擴張藥、應用腎毒性藥物等觸發因素有關。
本病佔住院肝硬化合並急性腎功能衰竭患者的 20% 左右。患者合併肝腎綜合徵時，提示預後不良。
主要治療方法為一般治療、擴容治療加血管收縮藥物的應用、腎臟替代治療、經頸靜脈肝內門體分流術、肝移植術等。

哪些情況需要及時就醫？

肝硬化腹水患者尿量突然或逐漸減少時，應及時就醫。
肝硬化患者出現嘔血或黑便、尿少時，應及時就醫。
肝硬化腹水患者出現發熱、腹脹、腹痛、尿少時，應及時就醫。
有肝病基礎的患者出現低熱、消瘦、肝區脹痛、尿少時，應及時就醫。

就診科室

感染科
消化內科

醫生如何診斷肝腎綜合徵？

肝腎綜合徵（HRS）的主要診斷標準：

肝硬化合並腹水。
無休克。
SCr（血清肌酐濃度）升高＞基線 50%，或＞1.5 mg/dl（133 μmol/L）。
至少停用 2 天利尿劑（如使用利尿劑的情況下），並且使用人血白蛋白，擴容後腎功能無持續性改善（SCr<133 μmol/L）。
近期無腎毒性藥物使用史。
無腎實質性疾病。

臨床分為 I 型 HRS 和 II 型 HRS：

· I 型（急進型）：以快速進展的腎功能減退為特徵，在 2 周內血清肌酐升高至原水平的 2 倍至大於 221 μmol/L（高於 2.5 mg/dl），或 24 小時內生肌酐清除率下降 50%（低於 20 ml/min）。

· II 型(漸進型)：腎功能損害相對較輕，進展較慢，血清肌酐＞133 μmol/L 或肌酐清除率＜40 毫升/分鐘。

常用實驗室檢查包括：

血常規：白細胞、血小板指標降低，部分患者還會出現血紅蛋白指標下降。
尿常規：包括尿比重、尿沉渣鏡檢、β₂ 微球蛋白、尿鈉等。
肝功能：谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶及總膽紅素可出現升高，白蛋白、膽鹼酯酶降低，部分患者鹼性磷酸酶、谷氨醯轉肽酶升高。
血清肌酐：是該病的重要診斷指標。
血清尿素氮：因受分解代謝、感染、消化道出血及食物等因素的影響，故診斷該病價值不如血清肌酐。
血清鈉（Na⁺）、鉀（K⁺）：血清鈉<125 mmol/L，是提示難治性腹水的標誌，也是該病發生的先兆。
腹水常規：明確腹水的性質。
凝血常規。

影像學檢查包括：

腹部超聲：研究顯示，多普勒超聲能顯示腎血管異常，有助於該病的早期識別。還可除外有無腎後性梗阻，有助於排除診斷；
胃鏡：明確是否存在上消化道出血。

醫生可能詢問患者哪些問題？

近期，每天尿量大約多少？
是否有肝炎或肝硬化腹水病史？
最近放腹水了嗎？
是否長期大量服用利尿藥物？
是否有肝癌等惡性腫瘤病史？
是否有心臟病史？
是否有腎臟病史？
是否有長期大量飲酒病史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

什麼原因導致肝腎綜合徵？
能治好嗎？
需要做哪些檢查可以確診？
推薦採用什麼方案治療？
需要治療多長時間？
有併發症和後遺症嗎？
治療期間應該注意哪些事項？
利尿藥應該怎樣吃？
飲食注意什麼？

日常應注意以下事項：

臥床休息。
進食低蛋白、低脂肪、低鹽、高熱量、營養豐富的易消化飲食。
限制液體入量，＜1 升/天。
測量血壓、脈搏、腹圍、飲水量、尿量，監測生命體徵。
做好心理護理，幫助患者保持良好心態。
保持大便通暢。

一般治療

臥床休息，給予高熱量、易消化飲食，提高機體抵抗力。
加強護理防治感染。
監測出入量、體重、尿比重變化。
避免過量攝入液體，防止液體超負荷和稀釋性低鈉血癥發生。

擴容治療

給予血漿 600 ~ 1000 毫升/天或白蛋白 30 ~ 40 克/天，連續 4 天。
擴容僅對 Ⅰ 型肝腎綜合徵有一定療效，對 Ⅱ 型肝腎綜合徵療效不明。

藥物及其他治療

Ⅰ 型或 Ⅱ 型肝腎綜合徵可應用特利加壓素（4 ~ 6 小時 1 毫克）聯合人血白蛋白（20 ~ 40 克/天）治療 3 天；如果 SCr（血清肌酐濃度）未降低至少 25％，可逐步增加至最大劑量，每 4 小時 2 毫克。如果有效，則治療療程為 7 ~ 14 天；如果無效，則停用特利加壓素。在有效的情況下病情復發，可重複應用。
肝硬化頑固型腹水合並低鈉血癥的肝腎綜合徵患者，可使用託伐普坦。
該病患者應暫停使用非選擇性的 β 受體阻滯劑，且不推薦使用血管擴張劑。
血管收縮藥物治療無效，且滿足腎臟替代治療標準的 Ⅰ 型肝腎綜合徵，可選擇腎臟替代治療或人工肝支援系統等，但不推薦 Ⅱ 型肝腎綜合徵行腎臟替代治療。
對血管收縮藥物治療無應答、且伴有大量腹水的 Ⅱ 型肝腎綜合徵患者，可行經靜脈肝內門-體靜脈支架分流術（TIPS）治療。不推薦 Ⅰ 型肝腎綜合徵患者行 TIPS 治療。
出現肝腎綜合徵時，均應優先納入肝移植計劃。

肝腎綜合徵的發展及轉歸

肝腎綜合徵的預後極差。
若無新的治療方法出現，Ⅰ 型肝腎綜合徵患者的中位生存時間為 1.7 周，90% 的患者 7 周內死亡。
Ⅱ 型肝腎綜合徵患者的中位生存時間約 6 個月，1 年存活率為 30%。

肝腎綜合徵是什麼原因引起的？

發病機制目前尚未完全清楚。一般認為，主要是由嚴重肝功能障礙導致的血流動力學改變，進而影響到腎功能。主要發病機制為內臟血管擴張，動脈有效迴圈血容量不足，腎小球濾過率降低，從而造成腎功能損害。腹腔感染、消化道岀血、大量放腹水等也可誘發該病。

哪些人容易患肝腎綜合徵？

失代償期肝硬化患者。
門脈高壓症患者。
肝功能衰竭患者。
肝細胞癌患者。
重度酒精性肝炎患者。

臨床以少尿（24 小時少於 400 毫升）或無尿（24 小時少於 100 毫升）為主要表現，還可有下肢浮腫、腹脹明顯、噁心、厭食等消化道症狀加重的表現。

肝腎綜合徵有哪些症狀？

Ⅰ型（急進型）：快速出現少尿或無尿。快速進展性腎功能損害，2 周內，SCr（血清肌酐濃度）成倍上升，超過基礎水平 2 倍或 >226 μmol/L（2.5 mg/dl），或內生肌酐清除率（eGFR）下降 50％以上或 <20 毫升/分鐘。可無誘因，也可伴隨某些誘因，如自發性細菌性腹膜炎、上消化道大出血、大量腹腔穿刺放液等。平均生存期少於 2 周。
Ⅱ型（漸進型）：逐漸出現少尿或無尿。緩慢進展性腎功能損害，中度腎功能衰竭，SCr 水平在 133 ~ 226 μmol/L（1.5 ~ 2.5 mg/dl），或內生肌酐清除率＜40 毫升/分鐘，通常見於肝硬化肝功能相對穩定，利尿劑無效的難治性腹水患者，平均生存期為 3 ~ 6 月。

肝腎綜合徵常見併發症有哪些？

肝性腦病；
自發性細菌性腹膜炎；
上消化道大出血；
頑固性胸水；
頑固性腹水；
肝功能衰竭；
彌散性血管內凝血。

可以採取如下預防措施：

預防感染：肝硬化腹水患者應積極預防腹腔感染。
慎用大劑量利尿劑和大量放腹水。大量腹水患者，放腹水要結合輸注白蛋白，每次、每天放腹水 4~5 L，同時每升腹水補充白蛋白4 g。
血鈉降低的肝硬化腹水患者，在慎用利尿劑的同時，不限鈉飲食；血鈉基本正常者，可先適當限鈉，避免因低鈉血癥引起腎功能損害。
慎用非選擇性β受體阻滯劑。
明顯食道、胃底曲張未出血或已出血的患者，應分別採取一級或二級預防措施。