肝硬化：症狀、病因及如何治療

肝硬化 (liver cirrhosis) 是一種非常嚴重的肝臟損傷，由一種或多種因素、原發疾病引起，在我國最常見的原因是病毒性肝炎。當肝硬化時，瘢痕組織（纖維組織）會取代正常肝組織，使得肝臟逐漸失去正常功能，出現一系列症狀和併發症。

• 症狀：早期肝硬化沒有症狀或症狀輕微，當疾病惡化時，患者往往會出現黃疸、水腫、出血等，還會出現一系列併發症，如靜脈曲張出血、腹水等。
• 病因：在我國常見的病因是病毒性肝炎，如乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎。其他病因還包括酒精性損害、脂肪肝等。
• 診斷：醫生會根據患者病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查來確定是否患有肝硬化，並尋找肝硬化的原因；做肝功能評估，確定肝硬化分期。
• 治療：肝硬化不可治癒也不可逆轉，但早期治療可以阻止肝臟的進一步損傷。
• 預防：日常生活中限制飲酒、平衡飲食、保持體重及預防肝炎等，可預防肝硬化的發生。

就診指南

患者在確診可能導致肝硬化的原發疾病後，應當積極治療、並監測疾病進展，以儘早發現肝硬化。

如果患者出現以下情況，需要立即前往急診：

• 出現意識障礙或產生幻覺；
• 上消化道出血。

患者出現以下情況時請前往就醫：

• 有引起肝硬化的原發疾病，應當遵循醫生建議監測病情；
• 有肝硬化的某個或某些症狀；

建議就診科室

• 消化內科
• 肝病科
• 傳染科

醫生是如何診斷肝硬化的？

懷疑肝硬化時，醫生會詢問患者病史，進行體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，來判斷是否有肝硬化，並找出導致肝硬化發生的可能原因，醫生也可能進行肝組織活檢以確診肝硬化。

醫生往往會從以下方面來診斷和評估肝硬化：

常用的檢查手段有哪些？

肝功能檢查

檢測由肝臟產生的某些特定化學物質的水平，能夠顯示肝臟的運轉是否正常，包括：

• 白蛋白和血清總蛋白：白蛋白是蛋白質的一種型別。肝臟病變時可引起血液中的蛋白質水平下降。
• 部分凝血活酶時間或凝血酶原時間 (INR)：這些檢查可測量肝臟產生的凝血因子。
• 膽紅素：膽紅素是在肝臟分解血紅蛋白時產生的，血紅蛋白是紅細胞中的一種載氧物質。肝硬化可導致膽紅素水平升高，從而引起黃疸。

通過血液檢查肝臟酶，有助於發現患者是否長期患有肝炎，檢測指標包括：

• 天冬氨酸轉氨酶 (AST)、丙氨酸轉氨酶 (ALT) 和乳酸脫氫酶 (LDH)：這些肝酶水平的升高，可能意味著肝損傷及肝細胞的死亡。
• 鹼性磷酸酶 (ALP)：ALP 水平的升高可能提示膽汁淤積。
• γ谷氨醯轉移酶 (GGT)：也叫 γ-谷氨醯轉肽酶 (GGTP)。飲酒或膽管疾病可導致 GGT 的水平升高。

有些肝硬化患者的肝臟酶學指標可能正常。

診斷肝硬化病因的血液檢查

可診斷出肝硬化病因的檢查包括：

• 抗核抗體檢測：抗核抗體及抗平滑肌抗體的檢測，有助於發現自身免疫性慢性肝炎。
• 抗線粒體抗體檢測：有助於發現原發性膽汁性肝硬化。
• 鐵蛋白和鐵檢測：有助於診斷鐵超載或血色病。
• 乙型肝炎及丙型肝炎檢測（或肝炎病毒檢測）：有助於診斷特定肝炎病毒的感染。
• 血液酒精濃度檢測：可發現患者飲酒史，這是導致酒精性肝硬化的原因。
• 血清銅藍蛋白檢測：有助於診斷肝豆狀核變性。
• α1-抗胰蛋白酶檢測：可用於診斷出體內缺乏此類蛋白的患者（α1-抗胰蛋白酶缺陷）。

肝臟的影像學檢查

影像學檢查可以發現腫瘤及膽管阻塞，也可用來觀察肝臟大小及通過肝臟的血流量，包括：

• 腹部超聲
• 腹部 CT 掃描（包括肝、膽囊、脾）
• 腹部 MRI 掃描

其他檢查可用於確診肝硬化，或可能出現的併發症，包括：

• 肝組織活檢：這是唯一可確診肝硬化的“金指標”檢查。檢查肝組織的同時還可發現肝炎的徵象。
• 穿刺術：有助於診斷腹腔積液的原因，或發現積液引起的感染（自發性細菌性腹膜炎）。
• 內鏡檢查：可發現消化道靜脈曲張及出血（靜脈曲張破裂出血）。
• 經內鏡逆行胰膽管造影術 (ERCP)：可觀察通向肝、胰腺及膽囊的管道（膽管）內部。如果醫生懷疑肝硬化病因主要為原發性硬化性膽管炎（PSC），也會進行 ERCP 檢查。
• 甲胎蛋白 (AFP) 檢測：是一種用於排查肝癌的初步血液檢查。
• 血氨測定：檢測可能導致腦功能異常（肝性腦病）的過量血氨。

生活方式調整對於減輕患者症狀、延緩病情發展很有意義。肝硬化患者應當戒酒、調整飲食、避免服用對肝臟損傷的藥物、並採取措施提升整體健康。

肝硬化患者生活中注意事項：

戒掉酒精

無論肝硬化是否由酒精引起，徹底戒酒對於每個肝硬化患者來說都是非常重要的。如果不戒酒，病情可能很快惡化。因此，患者自己應當注意避免任何形式的酒精攝入，家人應當協助患者實現這一目標。

低鈉飲食、注意蛋白攝入

肝硬化會導致體內鈉瀦留，促進腹水的發生。因此，患者需要限制鹽的攝入，特別是有腹水的患者。同時需要攝入足夠的蛋白質來保證營養，首選植物蛋白質，但需要避免一次攝入過量。

如果患者有肝性腦病的風險，食物中的蛋白質會產生損傷腦的氨，因此醫生可能會建議患者暫時限制蛋白質的攝入。若有條件，患者可以補充靜脈白蛋白質。

避免對肝臟有損傷的藥物

有些藥物對於肝硬化患者是不能用，或應謹慎用的。比如對乙醯氨基酚會加速肝損傷，阿司匹林、非甾體抗炎藥如布洛芬和萘普生，會增加靜脈曲張出血的風險，非甾體抗炎藥還會增加腹水的風險。

患者應告知醫生正在服用的所有藥物（包括非處方藥、中藥、維生素、營養劑等），也應當詳細諮詢醫生哪些藥物對自己是安全的。

促進整體健康

• 戒菸；
• 醫生可能會建議患者服用多元維生素，但除非醫生推薦，不要自行服用含鐵製劑；
• 注意口腔健康、預防口腔感染，刷牙時要輕柔，避免牙齦出血；
• 注射疫苗預防肝炎、肺炎和流感。

謹慎使用輔助治療藥物

總體而言，患者應謹慎使用中藥治療肝臟疾病或護理肝臟，因為這些藥物並沒有充足的循證醫學證據，反而可能會造成肝臟損傷，加速病情惡化。

目前尚無特效方法治癒肝硬化，或修復肝臟已產生的瘢痕，但治療有時可以延緩或阻止肝臟的進一步損傷。肝硬化的治療目標是延緩疾病進展、防止其他因素對肝臟的損傷，預防和治療併發症、延緩患者對肝移植的需求。

肝硬化的治療方法取決於導致肝硬化疾病和併發症，包括針對原發病的治療、針對併發症的治療和肝移植，治療方法包括藥物、手術和生活方式調整；在疾病終末期時，緩和治療可以幫助患者提高生活質量。

針對肝硬化原發病的治療方法

治療引發肝硬化的原發病，有時能延緩肝硬化的程序，如：

• 慢性病毒性肝炎：針對慢性乙肝或慢性丙肝的抗病毒藥物，可以減輕肝細胞的進一步損傷。
• 酒精濫用：由酒精引起的肝硬化患者應當立即停止飲酒，實際上，任何肝硬化患者都不該再飲酒，再少量的酒精都會對肝臟造成損害。
• 非酒精性脂肪性肝炎：減肥和控制血糖水平對這些患者很有幫助，同時需要保證足量的蛋白質攝入。
• 自身免疫性肝炎：醫生可能會建議使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療。
• 原發性膽汁性肝硬化：早期使用熊去氧膽酸，可以顯著延緩疾病進展。

需要注意的是，有些藥物本身對肝臟有損傷，患者在治療時應遵循醫生的建議。

針對肝硬化併發症的治療方法

醫生可能會採取藥物、手術方法來治療肝硬化的併發症。以下為常見併發症的治療手段：

食管胃底靜脈曲張破裂出血

醫生可能會做如下處理：

• 使用 β-受體阻滯劑和血管收縮劑；
• 利用分流術將血液和其他液體從腹部轉移出去；
• 內鏡下結紮曲張靜脈或硬化療法止血。

腹水

如不控制可能致命。治療方法包括：

• 低鈉飲食；
• 使用藥物，如利尿劑和抗生素；
• 經頸靜脈肝內門體靜脈分流術 (TIPS)，可將液體從腹部轉移到其他部位；
• 排放腹水加輸注白蛋白或血漿。

肝性腦病

當肝臟不能從血液中清除毒物時，可引起腦病。這些毒素在血液中聚積，可影響患者神經功能。患者可能需要：

• 限制蛋白質攝入：過多的蛋白質可導致毒素的累積。
• 服用乳果糖：乳果糖有助阻止氨和其他毒素在大腸中累積。
• 避免服用鎮靜藥：比如安眠藥、抗焦慮藥和阿片類藥物，此類藥物會加重腦病症狀。

自發性細菌性腹膜炎

• 早期、足量應用肝毒性小，主要針對兩類細菌的抗菌藥物：革蘭氏陰性桿菌和陽性球菌。
• 保持大便通暢、維護腸道菌群。
• 控制腹水。

肝硬化患者應該如何隨訪監測病情？

患者配合醫生治療、關注自身病情是很重要的，因為症狀往往在病情嚴重時才出現。除了定期的健康檢查和實驗室檢查外，患者還應定期篩檢靜脈曲張及肝癌（肝細胞癌）。

• 所有確診為肝硬化的患者，均應接受內鏡下靜脈曲張檢查。如果初次檢查未發現任何靜脈曲張，可在 2 年後再次檢查。如果已有大靜脈曲張，則應更頻繁地進行檢查，並接受 β-受體阻滯劑治療，以預防出血事件的發生。
• 每 3~6 個月進行一次肝癌篩查。可進行甲胎蛋白檢測及肝臟 B 超檢查，或核磁共振成像 (MRI) 檢查。

肝移植

肝移植是唯一可以恢復正常肝功能，且治癒門靜脈高壓的方法，植適用於常規藥物和外科治療無效的終末期肝病患者。

肝移植手術非常昂貴。由於器官供體有限，患者可能要為移植手術等待很長時間，而且肝移植手術也有一定失敗率。考慮到這些因素，醫生必須做出決定，為那些最有可能受益的患者做肝移植。

合適的肝移植候選人，包括那些在過去 6 個月沒有過度飲酒或吸食毒品，並且得到家庭和朋友支援的患者。患者也可以諮詢醫生，採取一些措施來提高整體健康狀況，從而增加自己成為合適候選人的機會。

緩和治療

緩和治療是一種針對病情惡化患者的護理措施。其目標並非治癒疾病，而是提高患者生存質量——不僅是身體上的健康，還包括精神和情緒上的健康。患者可以在治療疾病的同時接受緩和治療。

目前有哪些在研的新藥？

儘管科學界並沒有停止過治療肝硬化的新藥研發，但整體上進展緩慢。突破主要集中在肝硬化的一些細分領域，相關患者在未來可能會有更好的獲益，這些藥物包括：

• 奧貝膽酸 (OCA)：用於熊去氧膽酸單藥治療無法耐受，或效果不好的原發性膽汁性肝硬化患者，已在歐美上市。
• 恩利卡生 (emricasan)：用於治療代償性非酒精性脂肪肝及肝硬化。目前在國際 Ⅱ 期臨床試驗中，尚未在中國開展臨床研究。

很多疾病會損傷肝臟，引發肝硬化。在我國，病毒性肝炎是導致肝硬化最常見的原因，歐美以酒精性肝硬化為多。

肝硬化的發病機制是什麼？

肝硬化有三個關鍵的病理改變：肝細胞變形壞死、再生結節形成、纖維間隔形成，這三種病變反覆交錯進行，肝小葉結構和血液迴圈逐漸紊亂，假小葉形成，使肝變形、變硬，形成肝硬化。

• 肝細胞壞死：致病因素作用使肝細胞廣泛變形、壞死，肝臟內的肝小葉纖維支架塌陷。
• 再生結節形成：肝細胞會再生，但殘存的肝細胞不再沿原支架排列再生，而形成不規則結節狀肝細胞團。
• 纖維間隔形成：各種細胞因子促進纖維化（是一種創傷癒合反應）的產生，形成纖維間隔。

纖維間隔包繞再生結節，或將肝小葉重新分割，改建成假小葉，這是肝硬化典型的病理學改變。

肝硬化的病因有哪些？

很多疾病會損傷肝臟、並引發肝硬化的發生。最常見的原因有：

• 慢性病毒性肝炎（慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎）。
• 長期酒精濫用。
• 非酒精性脂肪性肝炎。

其他原因有：

• 膽汁淤積：主要包括原發性硬化性膽管炎（PSC）、原發性膽汁性肝硬化（PBC）和膽管閉鎖。這些疾病引起的膽管阻塞，致使高濃度膽酸和膽紅素排出不暢，它們在肝內對肝細胞有毒性，導致肝細胞變性、壞死、纖維化，進而發展為肝硬化。
• 遺傳和代謝性疾病：包括由銅代謝障礙所致的肝豆狀核變性，由鐵代謝障礙引起的血色病，由缺乏酶所致的半乳糖血症、糖原貯積病、囊腫性纖維化（一種遺傳性外分泌腺疾病）。
• 藥物或毒物：長期服用對肝臟有損害的藥物（如甲氨蝶呤），或長期反覆接觸有毒物質（如砷），均會引起藥物性或中毒性肝炎，最後演變為肝硬化。
• 自身免疫性肝炎。
• 迴圈障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎，可使肝內長期淤血缺氧，引起肝細胞壞死和纖維化。
• 感染：如血吸蟲病。

另外，也有病因不明的肝硬化，稱為隱源性肝硬化。

早期肝硬化可能沒有症狀，或出現輕度的乏力、食慾減退、腹脹不適、噁心、上腹隱痛、輕微腹瀉等症狀。但當病情惡化時，患者會出現一系列明顯症狀，包括面板黃染、瘙癢、水腫、出血等。

肝硬化分為代償期肝硬化與失代償期肝硬化：代償，即正常的肝臟組織代替補償功能或結構發生病變的肝臟組織。在肝硬化早期，儘管肝臟出現了病理變化，其功能尚可代償；病情繼續發展，肝功能則會進入無法代償的階段，併發生一系列併發症。

肝硬化會出現哪些症狀？

肝硬化早期（肝功能代償期）往往不會出現明顯症狀，或症狀較輕微；但若發展到後期（肝功能失代償期），肝臟損傷嚴重，則會出現明顯症狀。

代償期

可能沒有任何症狀和體徵，也可能出現下列症狀：

• 乏力；
• 食慾減退；
• 腹脹不適；
• 噁心；
• 上腹隱痛；
• 輕微腹瀉。

失代償期

肝硬化和併發症的症狀可能包括：

• 乏力；
• 面板黃染（黃疸）；
• 瘙癢；
• 下肢液體瀦留腫脹（水腫）；
• 易出現瘀青及鼻、牙齦大量出血；
• 手掌發紅，稱為肝掌；
• 面板上出現痣，痣體有一箇中心點，周圍有呈輻射形的小血管分支，形態似蜘蛛稱為蜘蛛痣；
• 體重減輕及肌肉萎縮；
• 腹痛或腹部不適；
• 頻繁感染；
• 行為、意識錯亂。

肝硬化的併發症

食管胃底靜脈曲張破裂出血

這是最為常見的肝硬化併發症。肝硬化產生的瘢痕組織，會阻礙血流從腸道進入肝臟，導致該區域的靜脈壓力增高，稱為門靜脈高壓。門靜脈高壓迫使血液導流至較小的靜脈，這些靜脈擴張，形成靜脈曲張；當受到過大血流負荷時，這些靜脈可能會破裂出血。

肝性腦病

肝性腦病通常發生於肝硬化晚期，是肝硬化最為嚴重的併發症，也是最常見的死亡原因。即病變的肝臟難以清除血液中的有毒物質，這些物質會在大腦聚積，並引起中樞神經系統功能失調綜合徵。

腹水

門靜脈高壓會致使液體聚積在腹腔，同時肝功能損傷引起的某些蛋白（如白蛋白）分泌障礙，也會促進這一過程。

肝腎綜合徵

腎臟衰竭可發生於晚期肝病患者。

肝肺綜合徵

門靜脈高壓可引起肺臟問題，如肺血管擴張，從而導致流經肺部的血液流動過快，無法得到足夠的氧氣交換。

感染

肝硬化患者容易發生感染，腹水可以引發一種名為自發性細菌性腹膜炎 (SBP) 的嚴重感染。

脾腫大

門靜脈高壓會導致脾臟改變，血小板等血細胞計數降低。

肝癌

肝硬化患者患肝癌的風險較高，主要是肝細胞癌。

一旦發展成肝硬化，疾病將無法治癒。因此，最好的方法是早期診斷和治療引起肝硬化的慢性肝病。生活中限制飲酒、平衡飲食、保持體重及預防肝炎等。

少飲酒、不飲酒

酒精濫用是引發肝硬化的重要原因。肝硬化往往會在長期大量飲酒 10 年後發生，但發生肝硬化的風險因人而異。如果您已經患有肝病，患者需要諮詢醫生能否飲酒。

平衡飲食

多吃水果、蔬菜，減少高脂肪、高油食物的攝入。適量飲用咖啡也可以降低肝硬化風險。

保持健康體重

過多的脂肪會損傷肝臟，通過適當的運動、合理的飲食來保持健康的體重非常重要。

預防肝炎病毒感染

通過注射疫苗、避免病毒傳播的高危行為和早期篩查，來預防、早期發現肝炎病毒感染。