膈下膿腫：症狀、病因及如何治療

膈下膿腫是一種繼發性的感染，是指膈肌下方、橫結腸及其系膜上方的間隙內侷限性積聚膿液，統稱為膈下膿腫；大多數膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性瀰漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術等病史。
目前沒有準確的流行病學統計資料。
膈下膿腫是一種繼發性的感染，常為多種細菌混合感染所導致；上腹部腫瘤手術史、上腹部外傷史等，是膈下膿腫的危險因素。
根據膿腫形成的部位不同分為左膈下膿腫和右膈下膿腫。
膈下膿腫形成後，全身症狀比較明顯，區域性症狀比較隱匿不明顯。全身症狀最主要為發熱，剛開始為弛張熱，接著出現持續高熱、脈搏加快，逐漸出現全身無力、食慾不振、精神不濟等症狀。區域性症狀主要表現為膿腫形成的部位持續性鈍痛，深呼吸時疼痛加重。
膈下膿腫主要治療方法為經皮穿刺插管引流術；由於膈下膿腫併發症比較多，病死率較高，當膿腔較大或穿刺引流無效者，應儘早手術切開引流，在引流的同時加入抗生素輔助治療。
經過正規治療，及時手術並且輔以抗生素綜合治療後，膈下膿腫至今仍有 6.8%～11.3% 的病死率，其中可能主要是因為患者的原發疾病較重、或者年齡較大，免疫力較低下所致。
膈下膿腫病死率高，所以應當注意做好預防，如腹膜炎患者應採取半坐位，避免腹腔內的滲出液往上流；如果手術患者，術後應選用有效抗生素等等。

急性腹膜炎或者腹腔內臟器的炎性病變患者，經治療好轉後，或者之前做了腹部手術數日後，當出現發熱、腹痛、全身無力、盜汗等症狀，請及時就醫，當患者出現胸部劇痛、呼吸困難、意識障礙等症狀時，應立即撥打 120 急救電話或立即就醫。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

發熱
腹痛
全身無力、盜汗、神經衰弱、面色蒼白
食慾不振
消瘦

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

持續性高熱
持續性腹痛伴噁心嘔吐
劇烈胸痛
呼吸困難
暈倒
意識障礙

建議就診科室

急診科
肝膽胰外科
普外科

醫生如何診斷膈下膿腫？

對於來就診的患有膈下膿腫的患者，醫生會根據患者的病史、症狀表現和體格檢查，同時結合實驗室及影像學等相關檢查結果，初步診斷為膈下膿腫；進一步通過診斷性穿刺給予確診。

具體介紹相關檢查：

體格檢查：醫生會讓患者平臥位，解開衣服，醫生會看患者的肋間隙、腰背部以及上腹部的面板有沒有水腫，看肋間隙會不會飽滿，初步判斷腹腔內有沒有積液；接著醫生會讓患者去枕平臥，兩腿屈曲，觸診判斷腹壁的緊張度，看有沒有深壓痛和叩擊痛，判斷患病的部位，接著醫生可能會用聽診器對病側的肺部進行聽診，判斷呼吸音有沒有減弱，初步判斷患病的嚴重程度。
實驗室檢查
- 血常規：白細胞總數和中性粒細胞增高，可判斷是否感染。
- 細菌學培養：包括血培養和診斷性穿刺後的膿液培養，可判斷為哪種細菌感染。
X 線：
- 胸腹部透視和攝片：該檢查快速、無創傷，費用低，但有射線；可以根據有沒有液平面、肋膈角情況來判斷有無膿腫或炎症。
- 鋇餐檢查：也稱消化道鋇劑造影檢查，檢查時間較長，無創傷，費用不高，有輻射，主要用於判斷消化道有沒有病變的檢查，患者行該檢查前一日開始即半流質飲食，檢查前不要服用含金屬類的藥物，比如鈣片，檢查當天最好穿沒有鈕釦的衣服。
B 超檢查：無創傷、無輻射、費用低，能較為準確的判斷膿腫的部位，並且能引導穿刺引流。

醫生可能詢問患者哪些問題？

年齡多大了？哪裡不舒服？症狀出現多久了？
以前有得過什麼疾病？有沒有外傷過？有沒有做過什麼手術？
去別的醫院就診過嗎？做過什麼檢查？接受過什麼治療？效果如何？
有服用什麼藥物嗎？
最近兩三個月有沒有感覺人容易累？體重有沒有減輕?
有沒有胸痛？或者呼吸怎麼樣？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我這種情況嚴重嗎？為什麼我會出現這種情況？
這個需要手術嗎？
這個還需要做什麼檢查？
如果我治療的話，大概要多少錢？醫保有報銷嗎？
如果我不手術，吃藥能好嗎？
手術能徹底治癒嗎？以後會復發嗎？
那如果手術，我要多久才能好？
治療期間有沒有什麼需要注意的？飲食方面有沒有什麼藥忌口的？

膈下膿腫最主要的手術方式是經皮穿刺引流術，手術前後合適的抗生素治療是必要的，術後採取半坐位是關鍵。

具體日常注意事項如下：

術後注意事項：
- 術後穿棉質寬鬆舒適的衣服，注意保暖。
- 保持切口敷料乾燥、衛生，每日 2 次消毒、清潔、更換，防止感染。
- 隨時注意觀察引流管情況，避免受壓、扭曲、打折、移位和脫出，同時注意觀察引流液的顏色和兩，注意保持引流管通暢，如果短時間內流出大量鮮紅色的血性液體，應立即通知醫生緊急處理。
- 術後採取半坐位。
術後用藥：
- 術後選擇氨基苷類藥物和甲硝唑或者克林黴素聯合使用。
- 經靜脈途徑給藥，直到至患者體溫以及抽血檢查白細胞正常時停止給藥。
- 在嚴密觀察病情下，可給予注射杜冷丁鎮痛。
- 儘早給予腸道促動力藥，如生大黃、硫酸鎂、乳果糖等，也可用中藥皮硝外敷。
飲食管理：
- 術前、術後均禁食、胃腸解壓、補液和營養支援。
- 等全身症狀改善後儘早恢復飲食，開始以碳水化合物為主，過度至低脂飲食
- 少食多餐。
- 低鹽清淡飲食、多食青菜水果。
- 忌食生薑、大蒜。
- 忌食富含高蛋白、高脂肪等食品，如雞蛋的蛋黃、肥肉及油炸等食品。
- 戒菸、戒酒。
運動管理：待全身症狀（即發熱、乏力、盜汗等）改善後，患者可在 1~7 天后離床活動，可由家屬攙扶在病房裡走動，促進身體機能的恢復。
術後複查：請遵醫囑或定期（術後 1、3、6 個月）到醫院複查，監測 X 線及腹部 B 超等專案。密切觀察身體變化：如果出現發燒、乏力、胸痛、呼吸困難等等情況，及時就醫。

膈下膿腫多采用經皮穿刺插管引流術，治療前後，均應進行充分準備，包括補液、營養支援和抗生素的應用等。

藥物治療

抗生素治療：

引流前就應開始使用，早期可根據經驗用藥，可用氨基苷類例如如氨曲南、亞胺培南(亞胺硫黴素)、α-羧基噻吩青黴素、克拉維酸及喹諾酮類，或第 2、3 代頭孢菌素；
等細菌培養和藥敏試驗結果出來後再作調整；
有時需與抗厭氧菌抗生素聯合用藥，常用的抗厭氧菌藥物有甲硝唑和克林黴素(氯林可黴素)，兩者效用相似，但前者更便宜；
一般都是經靜脈途徑給藥，直到至患者體溫以及抽血檢查白細胞正常時停止給藥。

手術治療

經皮穿刺插管引流術：在局麻下施行，創傷小，引流效果好，80% 的膈下膿腫可以治癒。
切開引流術：當膿腔較大或穿刺引流無效的時候，行手術切開引流，這個手術前應在 B 超或者 CT 下行膿腫定位後，選擇適當的切口；手術的路徑包括經前腹壁和後腰部路徑。

疾病發展和轉歸

患有膈下膿腫者，若不接受正規治療，會導致膿腫反覆發作，抗生素耐藥，嚴重者出現膿胸，膿毒血癥，繼而引起死亡
患有膈下膿腫者，經過正規治療，及時手術並且輔以抗生素綜合治療後，膈下膿腫至今仍有 6.8%～11.3% 的病死率，其中可能主要是因為患者的原發疾病較重、或者年齡較大，免疫力較低下所致。

膈下膿腫為繼發性的感染，常因多種細菌（需氧菌與厭氧菌）混合感染所導致，膿腫形成的部位主要取決於感染的器官來源。

常見原因有哪些？

左膈下膿腫：多見於腹部腫瘤手術、脾胃手術後、胃腸外傷或者闌尾炎穿孔引起的瀰漫性腹膜炎等，以及出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流後，導致左膈下間隙積液、積膿。
右膈下膿腫：多見於肝膽手術後，胃、十二指腸手術後汙染、滲液，使膽汁、腸液積聚在肝上或肝下間隙，形成包裹性膿腫；也見於闌尾穿孔、瀰漫性腹膜炎或胃腸外傷後。

哪些人容易患膈下膿腫？（危險因素）

有如下可變因素的人群，容易罹患該疾病：

有上腹部腫瘤手術史的人群，例如肝膽腫瘤、胃腸腫瘤等；
有上腹部外傷史的人群，例如胃腸外傷，肝破裂、脾破裂等；
有可能引起腹膜炎的人群，例如患有闌尾炎、出血壞死性胰腺炎、胃、十二指腸潰瘍等人群，易引起穿孔至瀰漫性腹膜炎。

膈下膿腫形成後，全身症狀比較明顯，最開始表現為發熱，逐漸出現全身乏力、衰弱、食慾不振、消瘦等；膿腫形成的部位常出現持續性鈍痛。

膈下膿腫的常見症狀有哪些？

全身症狀：

最主要為發熱，剛開始為弛張熱，發展為持續性高熱或中等程度的發熱；
脈搏速率增快，舌苔增厚；
全身無力、盜汗（睡覺出汗）、神經衰弱、臉色蒼白；
食慾不振、消瘦等。

區域性症狀：

常常被全身症狀所掩蓋，通常表現為膿腫形成部位的疼痛，為持續性的鈍痛，疼痛部位常常位於兩側肋緣下或胸骨劍突下，深呼吸時疼痛加重；
可引起腎區痛，有時可牽涉到肩、頸部疼痛；
膿腫刺激膈肌可引起呃逆；
嚴重時可出現胸腔積液，出現咳嗽、胸痛等。

膈下膿腫可能會引起哪些併發症？

當膈下膿腫形成後，未及時治療或引流時，當膿腫進一步發展，可能形成：

胸腔感染：引起反應性胸腔積液，當膿腫破人胸腔後引起膿胸；
消化道出血和消化道瘻：膿腫形成後，膿液中有些物質可腐蝕消化道的管壁，引起消化道反覆出血、破潰，從而引起腸瘻或胃瘻；
貧血。

膈下膿腫病死率高，故應注意預防。目前認為比較有效的預防方式如下：

腹部手術或腹膜炎患者，術後應取半臥位或者半坐位，避免腹腔內滲出液上流。
上腹部手術後，實時檢測血液中白細胞和中性粒細胞情況，如果有發現升高，及時行血培養，並選用有效抗生素。
如果術後有置引流管著，麻醉恢復後儘早取半坐位。
以前患有肝癌、胃腸腫瘤、腹部外傷（例如胃腸外傷，肝破裂、脾破裂等）、腹部大手術或曾有闌尾炎、出血壞死性胰腺炎、胃、十二指腸潰瘍等患者，一旦出現發熱、怕冷、乏力、胸痛、呼吸困難者，應及時就診，以防止耽誤病情。
年老體弱者，應注意飲食結構，合理搭配營養，加強鍛鍊，提高免疫力。