宮頸上皮瘤樣病變：症狀、病因及如何治療

宮頸鱗狀上皮內病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）是與宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，是宮頸癌的癌前病變之一，過去也稱為宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。

• 高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染是導致宮頸上皮內病變的原因^[1]。
• HPV 的感染途徑主要是性傳播和直接面板接觸^[2]。
• 宮頸上皮內變可以沒有任何症狀；偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味；也可發生“接觸性出血”^[3]。
• 定期進行 HPV 病毒及宮頸細胞學篩查可以及時發現宮頸病變^[4]。
• 根據宮頸上皮內病變的檢出方式及分類不同，處理方法及之後的複查方式也有所不同^[5]，主要包括定期隨訪和手術切除。
• 平時應定時進行宮頸病變篩查；行宮頸相關檢查或手術後，應適當減少活動量。
• 接種 HPV 疫苗是宮頸癌及癌前病變的一級預防措施^[6]。

哪些情況需要及時就醫？

若出現陰道排液增多、陰道出血、性生活後陰道出血等症狀，應及時就醫。但宮頸上皮內病變通常並不表現出任何症狀，臨床上常規的婦科檢查也難以發現病變，故對於有性生活的女性，定期進行宮頸病變篩查就變得尤為重要。篩查的主要目的是預防宮頸癌的發生，通過篩查而發現的宮頸癌大多處於早期，治療後生存率極高。

篩查年齡^[4]

建議從 21 歲開始篩查。無論初次性生活的年齡為何，或有無其他行為相關的危險因素，除非感染 HIV 或存在免疫功能缺陷性疾病，小於 21 歲的女性不應做篩查。

篩查方法

宮頸病變的“三階梯”篩查方法為：HPV 病毒檢查、宮頸細胞學檢查；陰道鏡檢查；宮頸組織病理活檢。

• HPV 病毒檢查：從宮頸的脫落細胞中檢測是否有潛在致癌風險的 HPV 病毒亞型。
• 宮頸細胞學篩查^[4]：從宮頸的移行帶收集脫落細胞至儲存瓶中，在實驗室進行處理（液基細胞技術），或直接轉移至載玻片進行處理（傳統技術），然後尋找其中有無病變細胞。
• 陰道鏡檢查：可儘快確診有無宮頸病變。
• 宮頸組織病理活檢：即在陰道鏡下或診斷性宮頸錐切中取宮頸組織進行活檢。

篩查方法的選擇和篩查頻率

• 美國婦產科醫師學會（ACOG）建議 21～29 歲的女性單獨行宮頸細胞學檢查，每三年一次；30～65 歲女性推薦 HPV 病毒學及宮頸細胞學聯合篩查，每五年一次^[4]。
• 國內部分專家在臨床工作中也推薦根據患者個體情況增加篩查頻率，如每 1～2 年進行一次篩查。
• 各項指南中均不推薦小於 30 歲的女性進行 HPV 病毒學及宮頸細胞學聯合篩查^[4]。
• 應根據當地醫療水平、自身個體情況及隨訪條件選擇合適的宮頸癌篩查方式及頻率。

停止篩查時間^[4]

• 對於既往篩查結果充分陰性、且沒有過宮頸高級別及以上病變的女性，65 歲以後可停止篩查。
• 既往篩查結果充分陰性的定義為：過去 10 年裡，連續 3 次細胞學檢查陰性，或 2 次 HPV 病毒學及宮頸細胞學聯合篩查陰性，且最近一次檢查在 5 年內。
• 有宮頸高級別病變和原位腺癌病史的女性，應當在自然轉歸或治療後再繼續篩查 20 年，即使超過 65 歲。
• 已行全子宮切除，且既往無宮頸高級別及以上病變的女性，應停止篩查。
• 已行全子宮切除，但既往 20 年內有宮頸高級別及以上病變的女性，應繼續篩查；對保留宮頸的患者，建議繼續篩查 20 年，每 3 年進行一次宮頸細胞學篩查。

就診科室

• 婦科

醫生如何診斷宮頸上皮內病變？

• 醫生將詳細詢問病史，並進行全身體格檢查，重點為婦科檢查。
• 輔助檢查：
  • 宮頸細胞學檢查：主要根據該檢查結果進行診斷。
  • 必要時行陰道鏡檢查，根據陰道鏡檢情況酌情取宮頸組織做病理活檢。
  • HPV 病毒檢查。
  • 婦科彩超。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 是否有異常陰道出血或陰道流液症狀？
• 是否有性生活後陰道出血？
• 是否生育過？生育方式是什麼？
• 是否有過流產史？
• 什麼年齡開始的性生活？
• 是否有多個性伴侶？
• 既往是否進行過宮頸病變的篩查？結果是什麼？
• 是否做過宮頸治療？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 是什麼原因導致了宮頸癌前病變？
• 我的宮頸病變屬於哪一個階段？
• 我需要做宮頸手術治療嗎？
• 我需要切除子宮嗎？宮頸手術會對我生育有影響嗎？
• 以後我需要多久複診一次？
• 有什麼預防的方法嗎？
• 我該什麼時候接種 HPV 疫苗？
• 接種前需要進行 HPV 病毒學及宮頸細胞學篩查嗎？

• 健康生活，增強體質，避免高危性行為。
• 定期進行宮頸病變篩查。
• 行宮頸相關檢查或手術後，應適當減少活動量，進行輕體力活動；並注意觀察陰道出血情況，若陰道出血增多，應及時到醫院就診。

根據宮頸上皮內病變的檢出方式及分類不同，處理方法及之後的複查方式也有所不同。

根據患者第一階梯篩查（即 HPV 病毒檢查及宮頸細胞學檢查）的結果，可診斷宮頸上皮內病變的不同階段，並結合患者具體情況，進行不同的分流治療。

宮頸上皮內病變的分類有：

• 無明確診斷意義的非典型鱗狀上皮（ASC-US）；
• 不能排除高度鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀細胞（ASC-H）；
• 低度鱗狀上皮內病變（LSIL），等同於宮頸上皮內瘤變 Ⅰ 級（CIN1）；
• 高度鱗狀上皮內病變（HSIL），等同於宮頸上皮內瘤變 Ⅱ 級（CIN2）、宮頸上皮內瘤變 Ⅲ 級（CIN3）、原位癌；
• 鱗狀細胞癌。

ASC-US 患者的處理流程

• 若無 HPV 檢測結果，首選 HPV 檢測。HPV 檢測陰性，則每 6~12 個月複查宮頸細胞學或每 3 年重複 HPV 聯合宮頸細胞篩查；若 HPV 檢測陽性，尤其是高危型 HPV 陽性者，建議直接行陰道鏡檢查及可疑病灶活檢。
• 若無 HPV 檢測結果，次選 1 年後複查宮頸細胞學。若為陰性，則定時複查；若仍為陽性，建議行陰道鏡檢查及可疑病灶活檢。
• 因某些原因無法按時複查或經濟能力欠佳者，可直接進行陰道鏡檢查，避免遺漏癌前病變或浸潤癌。

ASC-H 患者的處理流程

推薦行陰道鏡檢查及可疑病灶活檢。

LSIL 患者的處理流程

• 若 HPV 未檢測或 HPV 陽性者，細胞學提示 LSIL，建議進行陰道鏡檢查及可疑病灶活檢。
• 若 HPV 陰性，最好 1 年後複查，也可採用陰道鏡檢查。
• 若首先採用陰道鏡篩查活檢提示 LSIL，而細胞學檢查提示 ASC-US 或 LSIL、或 HPV16、18 型陽性，可僅隨訪觀察，12 個月後進行細胞學和 HPV 聯合篩查。
• 若首先採用陰道鏡篩查活檢提示 LSIL，而細胞學檢查提示 ASC-H 或 HSIL，推薦診斷性宮頸錐切術。

HSIL 患者的處理流程

• 30 歲以上患者可立即採用宮頸環形電切或陰道鏡檢查。
• 21～24 歲患者推薦採用陰道鏡檢查。
• 根據陰道鏡檢查或環形電切病理結果做下一步處理。

若被分流至陰道鏡檢查，並根據陰道鏡檢查下指徵取病理活檢者，根據病理活檢結果按以下情況分流。

CIN1

• 細胞學檢查結果為 ASC-US、LSIL，可隨訪觀察（第 12 個月時進行聯合篩查）；
• 細胞學檢查結果為 ASC-H、HSIL，若陰道鏡檢查充分，推薦診斷性錐切，或在第 12 個月和第 24 個月時聯合篩查（尤其是 21～24 歲女性）。
• 陰道鏡檢查充分時，行宮頸切除術或消融術。

CIN2/3

• 細胞學檢查結果為 ASC-US、LSIL，可隨訪觀察（第 12 個月時進行聯合篩查）；
• 陰道鏡檢查不充分，或為複發性 CIN2/3，推薦行診斷性切除術。

若行宮頸錐形切除術，根據切除病理結果按以下情況處理。

• 切除宮頸組織切緣陰性，無浸潤癌，6～12 個月後複查細胞學，1 年後行細胞學聯合 HPV 篩查。
• 若切除宮頸組織切緣陽性，且為 CIN1，可採用細胞學和陰道鏡檢查方式進行隨訪複查。
• 若切除宮頸組織切緣陽性，且為 CIN2/3，首選 4～6 個月後採用陰道鏡檢查及宮頸管活檢再次進行評估，也可進行再次診斷性切除。

若過程中檢測出宮頸浸潤癌，按宮頸癌具體分期進行處理。

宮頸上皮內病變是由什麼引起的？

目前已有大量的流行病學資料及實驗室證據證實，人乳頭瘤病毒（HPV）的持續感染是發生宮頸上皮內病變，並發展至宮頸癌的明確病因——可以認為，沒有 HPV 持續感染的女性幾乎沒有患宮頸癌的危險^[1]。所有宮頸病變中，HPV 16 型仍然是最常見的 HPV 型別^[1]。

但並非感染了 HPV 病毒就一定會導致宮頸上皮內病變或宮頸癌。大多數年輕女性，尤其是小於 21 歲的女性，能夠在平均 8 個月內清除 HPV 感染，或 8～24 個月內將病毒載量降低至陰性水平，而在這些人群中大多數宮頸病變也會隨著感染的清除而自然消退^[4]。只有持續感染 HPV，才容易發展成宮頸上皮內病變或宮頸癌。

發生 HPV 感染並致宮頸病變的危險因素有哪些^[2]？

HPV 的感染途徑主要是性傳播和直接面板接觸。

• 年齡：性活躍的年輕婦女 HPV 感染率最高，感染的高峰年齡在 18～28 歲；30 歲以後 HPV 感染率下降，但宮頸病變的危險性增高。
• 性行為：初次性行為的年齡越小、性伴侶數量越多，HPV 感染率越高。
• 免疫狀態：機體的免疫抑制可使感染 HPV 的危險性增加，如免疫系統缺陷病、艾滋病等。
• 吸菸：是 HPV 感染的協同因素。

• 大多數宮頸上皮內病變的患者並不會表現出任何症狀；
• 可能偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味；
• 也可在性生活或婦科檢查後發生“接觸性出血”。

HPV 疫苗可靶向免疫最常見的致癌 HPV 亞型，是宮頸癌及癌前病變的一級預防措施。

二價 HPV 疫苗

• 覆蓋 HPV 16、18 型。
• 對 HPV 16、18 型導致的宮頸、陰道、外陰高級別病變及癌症的保護率達 98%～100%。

四價疫苗

• 覆蓋 HPV 6、11、16、18 型。
• 對 HPV 16、18 型所致病變的保護作用同二價疫苗。
• 還可預防 90%～100% 的由 HPV 6、11 型引起的肛周及外陰尖銳溼疣。

九價疫苗

• 覆蓋 HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58 型。
• 具有不劣於四價疫苗對 HPV 6、11、16、18 型感染的預防效果。
• 還能預防約 97% 的由 HPV 31、33、45、52、58 引起的宮頸、外陰及陰道的高度癌前病變和癌症。