弓形體腦病：症狀、病因及如何治療

弓形體腦病是由剛地弓形體原蟲引起的一種腦部寄生蟲病，是弓形體病致死的主要原因。由於弓形體的感染途徑不同，可分為先天和後天獲得性兩種。因血腦屏障可阻止抗體進入中樞神經系統，故約有 50% 的弓形體病伴有腦弓形體病^[1]。

人群感染極為普遍，據血清學調查，全球約 20 億人感染，歐美地區人群抗體陽性率為 25%～50%，少數發達國家高達 80% 以上。中國陽性率 7.88%，孕婦陽性率 10% 以下。隨著寵物飼養增多，感染率呈上升趨勢。艾滋病合併弓形蟲感染概率為 20%～80%^[2]。
免疫功能低下者，特別是獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS）患者，弓形體感染常引起中樞神經系統感染^[2]。
主要分為後天型弓形體腦病和先天型弓形體腦病。
主要症狀為發熱、肌痛、乏力、淋巴結及肝脾腫大。也可出現脈絡膜炎、虹膜炎、視網膜炎等，顱壓增高者可出現頭痛、噁心、嘔吐、眼底視乳頭水腫，腦實質損害者可出現偏癱、失語等。
主要治療藥物包括磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、SMZ/TMP 和克林黴素。
免疫功能低下者，尤其是艾滋病患者弓形體腦病預後較差，易造成全身播散。先天性弓形體腦病預後差，容易導致胎兒畸形和死亡。

如患者是免疫功能低下的患者，血清學弓形蟲抗體陽性，並出現有腦膜炎、彌散性腦病、癲癇發作、顱內佔位病變或精神異常等表現者應就醫。

哪些情況需及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

艾滋病患者出現高熱、頭痛、噁心、嘔吐等症狀時。
接受免疫抑制劑者，惡性腫瘤、器官移植等患者出現頭痛、嘔吐、嗜睡等症狀時。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

免疫功能低下患者出現昏迷、癲癇發作、大小便失禁等症狀時。

建議就診科室

感染科
神經內科

醫生如何診斷弓形體腦病？

弓形體腦病的診斷比較困難，在腦組織、腦脊液中找到遊離的或細胞內滋養體可以明確診斷。但由於蟲體很小，即使用特殊染色也難識別，敏感性較差。在組織中找到包囊或培養分離到弓形蟲，只能說明既往感染，必須輔以高滴度的抗體才能診斷為活動性感染。

常用輔助檢查包括：

腦脊液檢查：弓形體腦炎患者腦脊液檢查多顯示球蛋白試驗陽性，細胞數稍增高，一般為 100~300×10⁶/L，以淋巴細胞為主，蛋白含量增加，葡萄糖含量正常或下降。
直接鏡檢：腦脊液、淋巴結、腦活檢中查到弓形體滋養體即確診。找到弓形體滋養體或包囊（即速殖子），即可診斷弓形體的急性感染，但陽性率不高，使用弓形體抗血清的過氧化物免疫酶標記法，可以提高陽性檢測率，且具有良好的敏感性和特異性。
血清和腦脊液抗弓形體抗體檢查：速殖子可溶性抗原（胞質抗原）和包膜抗原，前者抗體出現較早，而後者抗體出現較晚。檢測抗體難以區別現症感染或以往感染，可根據抗體滴度的高低及複查有無 4 倍增長加以判斷。艾滋病患者弓形體病多是潛伏性感染復發，不出現 IgM 抗體，不到 1/3 的患者 IgG 滴度增高，抗體檢測價值不大，僅用於識別弓形體病的高危患者，以進行一級預防。
聚合酶鏈反應（PCR）方法：是近年來用於檢測先天性弓形體病的一種方法。具有特異、敏感和快速等優點，但易出現假陽性。腦脊液弓形體 PCR 檢測特異性高，但敏感性低，尤其在啟動抗弓形體治療者。
頭顱 CT 檢查：對於弓形體腦病的診斷有重要價值。CT 結果常顯示見單個或多個等或低密度病灶，增強掃描呈環狀或結節樣增強。最常受累的部位是基底核，其餘依次為額葉、頂葉、枕葉、顳葉、小腦、半卵圓區和丘腦。
頭顱 MRI 檢查：表現為顱內多髮長 T1 和長 T2 訊號。T1 加權影象上呈現較小的橢圓形低訊號，其內可有或無小斑點狀高訊號，周圍環繞水腫所致的高訊號區。T2 加權圖象上呈現較小的橢圓形低訊號，內有點狀高訊號，周圍水腫帶呈高訊號。

醫生可能詢問患者哪些問題？

既往有哪些疾病？比如是否有惡性腫瘤化放療、使用過免疫抑制劑、做過器官移植，或有沒有 HIV 感染等?
是否接觸過貓、狗、豬、羊、鼠等動物？
是否生食過海鮮，如牡蠣、哈喇、蚌類等？
是否有頭痛、發熱、噁心、嘔吐、意識障礙、癲癇、大小便失禁、走路不穩等？
是否檢測過 CD4 細胞絕對計數？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我做過腫瘤化療，現在感到頭痛、噁心、嘔吐，會有弓形體感染嗎？
我家裡養貓，現感覺頭痛，需要進行弓形體檢測嗎？
我有 HIV 感染，CD4 計數很低，是否應該檢測弓形體抗體？
我進一步該如何治療？

弓形體腦病發病往往症狀比較嚴重，應密切觀察與監測患者生命體徵，觀察藥物不良反應，注意飲食管理，禁止吃生的肉類以及未消毒的奶類飲品。

具體日常注意事項如下：

食物的選擇：選擇營養豐富易於消化的事物，多食瘦肉、肝、蛋、新鮮蔬菜及水果，根據患者口部功能的發展，由流食、半流食至固體事物逐漸改變質地，做到合理飲食，定時定量，防止營養不良及消化不良。
飲食營養補充：飲食方面要注意，少量多餐，每天飲 1～2 次淡鹽水，以補充水和電解質，飲食要熱量、高蛋白、高脂肪、高纖維素、含多種維生素，多種微量元素的平衡膳食。
注意觀察意識、瞳孔的變化及生命體徵的變化，觀察藥物不良反應。
對患者進行安全護理，保持大便通暢，做好口腔護理及面板護理，加強肢體功能鍛鍊，進行心理及健康教育。

弓形體腦病以藥物治療為主。目前用於弓形體腦病的藥物包括：磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、SMZ/TMP 和克林黴素。對於艾滋病病毒感染者，若尚未開始抗艾滋病病毒藥物治療，則需儘快啟動高效聯合抗反轉錄病毒治療（ HAART），俗稱雞尾酒療法。藥物對包囊無效，停藥後易復發，需要維持治療。

藥物治療

磺胺嘧啶 1.0 克，4 次/日，口服或肌注。磺胺異惡唑，1～2.0 克，4 次/日與磺胺增效劑（TMP）合用可增強療效。
乙胺嘧啶成人日劑量為 50 毫克（兒童 1 毫克/千克）分次服用，療程 1 月。
TMP5 毫克/千克+ SMZ25 毫克/千克，每日兩次。
阿伐託醌 1500 毫克口服，每日兩次+磺胺嘧啶。
阿伐託醌 1500 毫克，每日兩次口服。
乙胺嘧啶（聯合甲醯四氫葉酸）+阿奇黴素 900～1200 毫克口服，每日一次。

維持治療

乙胺嘧啶 25～50 毫克/日，聯合磺胺嘧啶 2～4 克/日，甲醯四氫葉酸 10～25 毫克/日。
克林黴素 600 毫克每 8 小時一次，聯合乙胺嘧啶 25～50 毫克/日+甲醯四氫葉酸 10～25 毫克/日。
TMP-SMZ 1 片每日兩次。
阿伐託醌 750～1500 毫克口服，每日兩次+（乙胺嘧啶 25 毫克+甲醯四氫葉酸 10 毫克）口服，每日一次。
阿伐託醌 750 毫克～1500 毫克口服，每日兩次+磺胺嘧啶 2~4 克/日。
阿伐託醌 750～1500 毫克口服，每日兩次。

當 CD4 計數升至 200 個/微升且超過 6 個月，可終止維持期治療，如 CD4 計數低於 200 個/微升，需重新啟動維持治療。

其他治療

併發脈絡膜視神經炎者，加服強的鬆或地塞米松。
免疫功能低下者，加用左旋咪唑或轉移因子。
對癲癇發作、顱壓增高和癱瘓者，給予相應治療。

疾病發展與轉歸：

弓形體腦病預後較差，死亡率高，尤其是成人免疫功能缺陷，全身播散者。艾滋病患者積極抗艾滋病病毒治療，達到免疫重建者預後良好，存活率高。
本病治療後易復發。

弓形體腦病是由剛地弓形蟲感染所致，其嚴重程度取決於蟲體與宿主的相互作用。機體免疫功能低下時，靜止的潛伏性感染可再活動，造成弓形體腦病及嚴重的全身播散性感染。

弓形體腦病的常見病因有哪些？

獲得性弓形體腦病主要經口感染；因食入未煮熟的含有弓形蟲包囊和假包囊的肉、蛋、未消毒的奶而感染。
弓形體腦病可經面板、黏膜損傷處或經輸血、器官移植而感染。
接觸被貓糞中感染性卵囊汙染的食物和水，土壤、水源也為重要的傳播途徑。
可通過接觸節肢動物（蠅、蟑螂）攜帶卵囊而感染。
貓、狗等痰和唾液中的弓形體，可通過逗玩、被舔等密切接觸傳染。
實驗室工作人員和屍體解剖受傷時亦可感染。
可通過輸血及器官移植而傳播。

哪些人容易患弓形體腦病？

人類對弓形體普遍易感，職業、生活方式、飲食習慣與弓形體感染率有密切的關係。
動物飼養員、屠宰工人、肉類加工廠工人、獵人、醫務人員、獸醫等易受感染。
新感染的孕婦，其胎兒感染率較高。
接受免疫抑制劑者、惡性腫瘤、器官移植和艾滋病等免疫功能低下的患者，均易感染弓形體腦病，且多呈顯性感染。
生食海鮮，例如牡蠣、哈喇、蛙類等，是引起急性弓形體腦病的危險因素。

先天性弓形體腦病主要表現為小頭畸形、精神運動障礙；獲得性弓形體腦病，主要表現為瀰漫性腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、癲癇發作和精神異常等^[1]。

弓形體腦病常見症狀有哪些？

先天性弓形體腦病以小頭畸形、無腦兒、腦積水、大腦鈣化灶為多見，伴精神、運動障礙。
獲得性弓形體腦病主要表現為瀰漫性腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、癲癇和精神異常等。弓形體腦炎和腦膜腦炎可呈急性或亞急性。症狀體徵有高熱、頭痛、嗜睡、昏迷、偏癱、失語、視野缺損、癲癇發作、腦膜刺激徵、顱內高壓、精神障礙、腦神經損害等，也可表現腦幹、小腦或基底核等。
急性弓形體腦病腦損害呈瀰漫性，亞急性者多為局灶性腦損害，後逐漸發展至腦部瀰漫性損害，其表現因病灶與嚴重程度各異。

弓形體腦病可能會引起哪些併發症？

弓形體腦病的進展過程，可能出現的危害和結局是造成全身播散，累及多器官。常見的併發症包括：

視網膜脈絡膜炎：弓形蟲感染可引起多組織、多器官損害，常常累及一些重要臟器如眼，其中以視網膜脈絡膜炎多見。
全身臟器播散：若患者抵抗力下降造成弓形蟲急性播散，常可引起肝炎、肺炎、廣泛性肌炎、心包炎、腎炎、關節炎和腹膜炎等。
流產、死產、早產、胎兒發育異常：孕婦被感染後常可引起流產、早產或死產。存活嬰兒可有腦積水、小頭畸形、智力缺陷等發育異常。

預防主要是控制傳染源，如控制病貓。切斷傳播途徑，加強對艾滋病患者的預防。

具體預防方法如下：

控制病貓，加強對家畜、家禽和可疑動物的監測和隔離。
加強肉類檢疫、飲食衛生和養貓的管理，不吃生或半生的肉、未消毒的奶製品，並對孕婦定期作弓形蟲常規檢查，以防止先天性弓形體病的發生。
弓形體陰性的艾滋病患者應避免弓形體感染。不吃生肉或未煮熟肉類以及生的貝類。不養寵物，不接觸貓類。接觸生肉和土壤後要洗手。
血清弓形體抗體陽性的艾滋病患者，當 CD4 計數＜100/微升時，應開始藥物一級預防。常選用 TMP/SMZ 每日 1 片，或每週 3 次，每次 2 片。不能耐受者可選用乙胺嘧啶 25 毫克/周，聯合氨苯碸 100 毫克，每週 2 次，或阿伐託醌^[3]。
血清弓形蟲抗體陰性的艾滋病患者，當 CD4 計數＜100/微升時，要重新測定弓形體抗體，若抗體陽性，也要開始進行一級預防。當 CD4 計數＞200/微升超過 3 個月時，可停止二級預防^[3]。