冠心病：症狀、病因及如何治療

冠心病全稱冠狀動脈性心臟病。冠狀動脈如果發生粥樣硬化、血栓栓塞或血管發生痙攣等，管腔會狹窄甚至堵塞，血液通過受阻，進而使下游的心肌得不到充分的血液灌注，由此導致出現心肌缺血的表現。

最常見原因是動脈粥樣硬化，即血液中的脂質成分等在冠狀動脈壁沉積，導致血管狹窄。部分斑塊如果不穩定，發生潰瘍、破裂等會繼發血栓形成，堵塞血管，導致嚴重後果。
根據世界衛生組織（WHO）在 1979 年制定的方法，分為隱匿型冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病及冠心病性猝死 5 類。但實際上，臨床醫師更傾向於使用穩定性冠心病和急性冠脈綜合徵（ACS）對冠心病進行劃分。
最常見的症狀是胸部不適，通常是疼痛，一般會由劇烈活動、情緒激動、飽餐等誘發。手臂、肩部、頸部、喉嚨、上頜、牙齒、上腹部或後背也可能出現疼痛。有的患者還會出現噁心、消化不良，呼吸急促，頭暈，出汗，疲勞乏力，呼吸困難、咳嗽、水腫等。
治療方法主要是藥物治療、介入手術和搭橋手術。冠心病患者首先要改善生活方式，沒有禁忌者堅持遵醫囑服用抗血小板、他汀等藥物。對於血管狹窄已經達到一定程度或者堵塞的患者，介入手術或者搭橋手術是恢復血流的重要手段。
即便處於穩定期，冠心病也可能突然變得“不穩定”，發生心肌梗死或不穩定型心絞痛，還可能發生猝死。
冠心病是一種“生活方式病”，在一定程度上是可防可控的。控制危險因素（如高血壓、高血糖、吸菸、肥胖、不良飲食習慣等）是預防和控制冠心病進展的關鍵。應避免劇烈運動、情緒激動、飽餐、用力排便等誘因，規律就診，嚴密監測症狀變化。

發生胸痛，特別是胸痛發作更頻繁、疼痛更嚴重、持續時間更長或持續不緩解、沒有明顯原因也會發作等，應及時就醫。醫生可通過心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、CT、血液指標檢查等方法幫助確診冠心病，並判斷病情所處的階段和嚴重程度。

哪些情況需要及時就醫？

穩定型心絞痛通過休息和含服硝酸甘油通常可以好轉，但要警惕心肌梗死（心臟病發作）的症狀，後者是一種致命的危急情況。若自己或身邊的人出現以下情況，請儘快去醫院就診，不要等待。

胸痛、胸悶、胸部發緊或其他異樣感覺。對於通常使用硝酸甘油來緩解心絞痛症狀的患者，如果含硝酸甘油在 5 分鐘內沒有緩解症狀，要及時就醫。
大量出汗。
氣短。
噁心或嘔吐。
背部、頸部、下顎、上腹部、一側或雙側肩或上肢處有疼痛或壓迫感。
頭暈或突然感到虛弱無力。
心跳加速或不規律。

如果感覺自己的心絞痛發生了變化，例如發作更頻繁、疼痛更嚴重、持續時間更長、沒有明顯原因（如劇烈運動、情緒激動或勞累等）也會發作、含化硝酸甘油治療無效等，也應該儘早就醫。

如果新出現胸痛或類似症狀，也應該去就醫明確診斷。

建議就診科室

通常先就診於心髒內科，如果出現緊急情況，應在急診科儘快救治。少數病人需要做冠狀動脈“搭橋”手術，可能會轉診到心臟外科。

醫生如何診斷？

非急症情況下就診

醫生一般會了解有無冠心病危險因素，詢問年齡、是否吸菸、有沒有其他慢性病、家族中是否有心臟病患者等，並檢測血壓、血糖和血液膽固醇水平等。有時還可能做以下檢查：

踝臂指數。通過測量休息狀態下足踝和上臂血壓，可以計算踝臂指數，這個指標可以提示外周動脈疾病。
C 反應蛋白 (CRP)。血液中該蛋白水平升高反映身體處於炎症狀態。
冠狀動脈鈣化掃描。用 CT 來探測冠狀動脈粥樣硬化斑塊裡的鈣質沉積情況，用來發現早期心臟病、並評估病情嚴重程度。

若醫生懷疑患者有冠心病，需要做一些檢測來確診。一般首先做的檢查專案包括：

心電圖。這是用線條描記心臟電活動的一種檢查，冠心病患者有獨特的心電圖表現，但一般在症狀發作時才能查出來。
胸部 X 線片。
血液化驗。
運動心電圖，也稱“心臟負荷測試”。在患者運動狀態下描記心電圖，可以發現在負荷增加的情況下，冠狀動脈供血是否滿足心肌的需要。

其他檢查可能包括：

心肌灌注掃描。檢測在休息和運動或者藥物符合狀態下的心肌供血量，可以發現是否有心肌缺血。可以用同位素或者磁共振進行掃描。
超聲心動圖和負荷超聲心動圖。
冠狀動脈造影。將一根柔軟的細管（醫學上稱為“導管”）插入冠狀動脈，注射一種藥物，使血流情況可以在 X 光下“顯影”，醫生就能看到冠狀動脈的狀態。
CT 冠狀動脈造影。俗稱心臟 CT，用 CT 掃描技術顯示冠狀動脈影象，可以發現血管狹窄或堵塞。但這項檢查在有些情況下結果不是太確切，不能單獨作為診斷依據，需要結合冠狀動脈造影的結果。
磁共振冠狀動脈造影。用磁共振技術顯示冠狀動脈影象，可以發現血管狹窄或堵塞。但目前很少使用。

急診情況下就診

推薦呼叫 120 或者 999。救護車上，急救人員會快速評估心率、血壓和呼吸頻率，並進行心電圖檢查。一旦心電圖診斷心肌梗死，就會啟動心梗綠色通道（不同地方根據當地的具體情況流程會有差異）。最理想的方式是急救車直接將患者送至醫院導管室進行造影檢查。

部分患者自行到達醫院後，急診醫生將會詢問病史，併為患者查體。隨後進行完整的心電圖檢查。醫生會做血液指標（如肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白）水平檢查。這些指標是急性心肌梗死的重要標誌物，可幫助醫生診斷。但如果症狀典型、心電圖典型，在進行下一步治療前可以不用等血液指標的結果，甚至可以先不抽血檢查。

如果結果提示急性心肌梗死，醫生可能會建議進行冠脈造影檢查，觀察冠狀動脈是否堵塞，評估心臟功能。如果冠脈堵塞，可在造影檢查過程中進行介入治療，開啟堵塞動脈。不具備造影條件的醫院，可能會建議患者進行藥物溶栓或者轉院。

醫生可能詢問哪些問題？

有哪些不適，情況如何。以常見的胸痛為例，準確描述胸悶或胸痛的特點非常重要，醫生可能詢問胸悶或胸痛發生的部位，是刀割樣的尖銳疼痛還是大石壓胸的鈍痛，持續時間多久，在什麼情況下發生、是否與勞累或情緒激動相關，怎樣可以緩解，是否伴隨心慌及出汗等其他症狀。
是否存在與冠心病密切相關的危險因素，例如高血壓、糖尿病、高脂血症、吸菸、心臟病家族史等，是否患有其他心臟病。
是否服用藥物，包括處方藥、非處方藥、膳食補充劑及草藥等。
是否發生過過敏，尤其是藥物過敏史，這對醫生制定或調整治療方案非常重要。

患者可以諮詢醫生哪些問題？

為什麼會得這個病？
會不會遺傳？
有什麼治療方法嗎？
能不能治癒？
有哪些日常注意事項？
飲食上需注意哪些事項？
是否需要定期複查？

冠心病的發生和進展，與日常生活中的不良習慣有很大關係。不良習慣不改善，藥物治療的效果也會大打折扣。建議注意以下方面，糾正不良生活習慣。

主動戒菸，並且遠離二手菸。戒菸困難或者出現嚴重戒斷症狀者，可及時向醫生求助。
限制飲酒次數和飲酒量。男性每天飲用的酒精量不應超過 25 克，女性不應超過 15 克。不推薦為了降低心血管疾病風險而飲酒。
建立良好的飲食習慣。少吃肥肉、動物內臟、油炸食品等高油脂食物，適當多吃蔬菜、水果等富含維生素的食物；合併高血壓者，減少食鹽攝入，炒菜時少放鹽，少吃醃製食品等高鹽食物；合併糖尿病者，控制甜食、糕點、米麵等高碳水化合物食物的攝入。
避免久坐，適當鍛鍊。因擔心症狀發作而不敢進行鍛鍊的想法是不正確的。病情穩定時，在不誘發症狀的前提下，規律進行中等強度的有氧鍛鍊（如快步走、慢跑、日常家務勞動等）有益健康。初次進行運動時，最好請醫生進行評估。通常可每週運動 5 天以上、每天 30～60 分鐘。
減肥。超重或肥胖者，應在飲食控制及加強鍛鍊的基礎上，儘量將體重控制在適當範圍內。

治療主要包括藥物治療、介入治療和搭橋手術。

藥物治療

藥物是治療冠心病的基礎。無論是否接受手術治療，冠心病患者都應當堅持服藥。具體服用哪些藥物需根據病情決定。

抗血小板藥物

冠心病患者的基本用藥之一。通常，病情穩定的冠心病患者，需要堅持服用阿司匹林，如有使用阿司匹林的禁忌，醫生會建議以其他抗血小板藥物替代。不穩定型心絞痛、心肌梗死或接受介入或者“搭橋”手術的患者，需要同時服用阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛（醫生會根據情況二選一）兩種藥物。服用一段時間後（時間長短由醫生根據具體病情決定），可以停用其中一種，但要保留另一種堅持服用。

調脂藥物

確診冠心病後，無論血脂是否升高，都需要服用調脂藥物，並且要堅持服用。根據具體病情，醫生通常會建議服用以下一種或幾種藥物。

他汀類藥物，是冠心病患者調脂治療的最主要選擇，藥品名稱裡一般都有“他汀”二字。
貝特類，主要作用是降低甘油三酯（TG），可與他汀合用，藥名裡一般都含有“貝特”二字。
膽固醇吸收抑制劑，例如依折麥布（Ezetimibe），可以在應用他汀治療效果不滿意時加用，也可以在對他汀完全不耐受時單獨使用。

抗心絞痛藥物

主要作用是預防發作、緩解症狀。

短效抗心絞痛藥物：主要用於心絞痛發作時，代表藥物如硝酸甘油，一般舌下含服或噴。
長效抗心絞痛藥物：用於預防心絞痛發作，或是提高誘發心絞痛發作的活動閾值。主要包括：硝酸酯類藥物，如硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；β 受體阻滯劑，如美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；鈣拮抗劑，如地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、尼卡地平等。曲美他嗪和尼可地爾醫生也會推薦部分患者服用。

醫生會根據患者的具體情況，決定哪種藥物最適合、服用多久。作為患者，務必嚴格遵循醫囑用藥，勿擅自停藥或更改用藥方案。

介入治療

即經皮冠狀動脈介入治療（PCI），從手腕部位的橈動脈或者大腿根部的股動脈穿刺動脈血管，插入導管到達給心臟供血的冠狀動脈開口，通過一根很細的鋼絲，送入球囊、支架，在狹窄的部位進行擴張、放置支架，是一種“微創”的方法。介入治療通常適用於如下情況。

穩定性冠心病，如果血管狹窄嚴重，功能學評價提示大面積心肌缺血，採用藥物治療對心絞痛仍控制不佳，醫生通常會考慮進行介入手術。
心臟病發作頻繁或持續發作不緩解，醫生通常會盡快實施冠狀動脈造影檢查並開展介入手術。一些不具備開展介入治療條件的醫院，有時會先立即給予藥物溶栓治療，並轉送至有條件的醫院開展介入手術。

搭橋手術

即冠狀動脈旁路移植術(CABG)，是一種開胸手術，繞過堵塞的血管在其旁邊用另一根血管為血流通過重新“搭一座橋”。冠脈搭橋手術通常適用於如下情況：

冠脈重要部位或多支血管病變。
伴有心功能不全。
伴有糖尿病。糖尿病患者置入支架後，易發生再狹窄，搭橋手術在此方面具有優勢。
心肌梗死後繼發其他疾病。繼發心室破裂、室壁瘤形成、室間隔穿孔和二尖瓣關閉不全等情況，會嚴重影響心功能，醫生在搭橋手術的同時，便於處理這些情況。

另外，還有一種手術方式結合了搭橋手術和介入手術的優點，叫做雜交手術。通常適用於某些多支血管病變者，需要心臟內科和心臟外科醫生的密切配合。

疾病發展和轉歸

導致冠心病發生的直接原因粥樣斑塊本身是無法完全去除的，但通過藥物治療可以緩解心絞痛症狀，控制粥樣斑塊的進展，從而預防心肌梗死等嚴重事件的發生。

如果冠狀動脈嚴重狹窄阻礙了對心肌的血液供應，在藥物治療的基礎上通過介入手術或搭橋手術等，是完全可以使血管腔再通、心肌不再缺血的，對冠心病是一種有效的治療。但術後仍需堅持藥物治療控制粥樣斑塊進展，預防其他併發症的發生。

常見危險因素有哪些？

冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病因，一般而言，能增加動脈粥樣硬化危險的因素，都會增加發生冠心病的風險，例如以下：

高血壓；
血脂異常；
糖尿病；
慢性腎病；
肥胖或超重；慢性炎症；
HIV 感染（即人類免疫缺陷病毒感染，俗稱艾滋病）；
不健康的生活方式（如吸菸、不健康飲食、缺乏運動、精神壓力大等）;
有冠心病家族史。

除動脈粥樣硬化外，一些其他原因也會導致心肌缺血，表現為冠心病。例如：

冠脈先天畸形。例如心肌橋就是常見的一種先天畸形，發現心肌橋者可能在劇烈活動時出現症狀。
患有冠脈其他疾病。診斷有冠狀動脈瘻、冠狀動脈瘤、冠狀動脈夾層者要警惕出現冠心病的可能。
身體其他部位有血栓或易發血栓時。

總之，冠心病的發生是一個複雜的、受到多因素影響的過程。如果屬於冠心病高危人群，務必留意自身症狀，還可以諮詢醫生如何降低冠心病的發生風險。

哪些人容易患冠心病？

老年人

隨年齡增大，人們發生冠心病的風險增加，一般多見於 50 歲以上的中老年人。

男性

總體而言，男性發生冠心病的風險高於女性。女性在絕經后冠心病的發生風險明顯升高。

血脂異常者

血脂異常是冠心病的主要危險因素之一。日常體檢常測的血脂成分為甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），其中，總膽固醇和 LDL-C 升高是主要的冠心病危險因素。

有家人患冠心病

家族中如果有近親（主要是父母、兄弟姐妹等）在較年輕時就患冠心病，那麼自己患冠心病的可能性也會較高，這可能與一些因素在家族中集中發生有關。家族成員常有共同的生活習慣，導致冠心病父母的後代發生冠心病的風險升高。

高血壓患者

高血壓是冠心病的主要危險因素之一，血壓升高會損傷血管功能、影響血管受到的力，從而促發和加劇冠心病的罪魁禍首——動脈粥樣硬化，導致冠心病。

糖尿病患者

吸菸者

研究表明，每天吸菸的女性和男性，心肌梗死的發病率分別是從不吸菸者的 6 倍和 3 倍^[1]。發生冠心病的風險與吸菸量有關，每天吸菸的量越大、吸菸時間越長，患冠心病的風險也就越高。

超重和肥胖者

肥胖、超重者往往同時伴高血壓、血脂異常和糖尿病，這些都會增加發生冠心病的風險。肥胖本身也會增加發生冠心病的機率。

飲食不健康、少活動者

飲食中有過多膽固醇、飽和脂肪酸會引起血脂異常；攝入較多鹽可升高血壓；過多糖分、熱量的攝入會導致肥胖、高血糖，這些因素綜合作用會升高冠心病風險。體力活動過少與肥胖密切相關，這些人通常也容易合併高血壓、高血脂、糖尿病等心血管病的危險因素。因此，體力活動過少與心血管病的發生也存在非常密切的關係。

性格急躁者

“A 型性格”的人個性好強、固執急躁、好衝動、競爭性過強、人際關係緊張、常有時間緊迫感。這種性格的人，容易感情起伏、情緒激動，會對血管內壁上細胞（內皮細胞）的功能造成損傷，從而促進動脈粥樣硬化進展，導致冠心病發生。

長期處於汙染環境的人

PM2.5 等環境汙染因素會升高冠心病的發病風險。

典型表現是胸痛或胸悶，常出現在劇烈活動、情緒激動、飽餐等情況下，位於左前胸或者是胸骨的後方，被描述為有壓榨感、擠壓感、燒灼感或者悶痛。通常在休息後好轉，發作時間一般不超過 5 分鐘，如果持續不緩解，可能是出現了更嚴重的心肌梗死。

常見症狀有哪些？

症狀

最常見的症狀是心絞痛（胸痛）。心絞痛可被描述為：

沉重感；
壓迫感；
隱隱作痛；
燒灼感；
麻木；
飽脹感；
壓榨性疼痛；
痛苦感。

可能被誤認為消化不良或燒心。

心絞痛通常發生在胸部，但也可能出現於：

肩部；
手臂；
頸部；
背部；
上腹部
下頜部等。

除典型的壓迫性胸痛外，還可能伴發噁心、出汗、疲勞或氣促等。冠心病患者可能出現的其他症狀包括：

氣短；
心悸（指自己感覺到心臟跳動的不適或者發慌）；
虛弱或頭暈；
噁心；
出汗等。

可能引發哪些併發症？

穩定的冠心病可能突然變得“不穩定”，發生心肌梗死或不穩定型心絞痛，還可能引發其他器官的嚴重問題，如：
- 肺淤血。表現為呼吸困難、咳嗽、咳痰；
- 胃腸道淤血。表現為噁心、腹脹；
- 腎淤血或缺血。表現為白天尿少等；
- 腦缺血。表現為記憶力減退等；
- 四肢缺血。表現為乏力、虛弱等。
急性心肌梗死後，可能導致以下一系列疾病，醫學上稱為“併發症”。
- 心力衰竭。可以在心梗後很快出現，也可以在心梗後數天甚至數週後出現。患者的表現可以很輕微，僅是呼吸變快或者在平臥時咳嗽、咳白色泡沫稀痰；也可以很重，例如呼吸非常困難，必須坐著呼吸，咳粉紅色泡沫痰並且面色蒼白、大汗淋漓等。
- 低血壓。這是急性心肌梗死後早期較常見的併發症，可能加重心肌缺血，還可能影響其他重要器官的血液供應，需緊急處理。
- 心律失常。可能出現在心梗急性期、手術或藥物治療後，也可能出現在恢復期。嚴重心律失常可導致死亡。
- 休克。常表現為神志模糊、面板溼冷蒼白、四肢冰冷、少尿、呼吸困難等，需積極處理。
- 心臟結構破壞。可能發生室間隔穿孔，一般發生在心肌梗死後 1 周內，多發生在老年女性及低體重者。缺血心肌可能像吹泡泡糖一樣，在心臟收縮時向外凸，舒張時向內凹，與其他心肌運動方向相反，這會大大減弱心臟的收縮效率，稱為室壁瘤，可能造成心力衰竭、嚴重的心律失常等。影響心臟瓣膜開關的肌肉（乳頭肌）可能受到影響而斷裂，導致血液反向流動，從而加重血液在身體其他器官的淤積，加重心力衰竭，可能出現嚴重呼吸困難、咳嗽咳痰和血氧含量不足等。
- 血栓栓塞。心肌梗死後，心臟內的血流方向混亂，容易在心腔內形成血栓。血栓脫落後隨血液流動，可能導致其他器官的血管栓塞，出現相應器官的缺血表現。
- 心包積液、心包炎。心肌梗死麵積較大或者出現心力衰竭者，可能出現心包積液或心包炎。患者可能有持續的胸痛，疼痛常向兩側肩胛區放射，並且隨著呼吸和姿勢變化，疼痛程度會有變化。

冠心病可控可防，對冠心病可干預的危險因素進行干預，有助於預防冠心病，其中最主要的就是保持健康的生活方式。以下是一些預防建議。

戒菸。如果戒菸存在困難，請向醫生尋求幫助，制定戒菸計劃。
調節血脂。建議從 20歲以後就開始檢查血脂水平，之後每 5 年檢查一次。如果發現膽固醇水平過高（超過 200 毫克/分升）或者其他血脂指標異常，要諮詢醫生，適當增加檢查頻率，醫生通常會建議改變飲食習慣、運動以調整血脂水平，必要時可能會建議藥物治療。
治療高血壓。如果沒有高血壓，建議每隔一段時間測量血壓，進行篩查，以及時發現可能出現的高血壓。如果血壓高，則要諮詢醫生，通常需要接受藥物治療，降壓藥物務必要堅持規律服用。
定期鍛鍊。大多數人並沒有進行足夠的運動來保障心臟健康。那究竟多大的運動強度對於預防冠心病是合適的？美國心臟學會建議每週至少運動 3~4 次，每次至少 30 分鐘。如果合併有其他疾病不好確定自己的運動強度的，運動前請先諮詢醫生。
保持健康的體重。根據美國心臟學會的標準，理想的體質指數（簡稱 BMI），即體重（千克）除以身高（米）的平方，應在 21~25 千克/米²（kg/m²）之間。如果體質指數高於 25 千克/米2，患心臟病的風險會增加，這就需要堅持合理飲食，適量運動，從而將體重控制在建議範圍內。如果減肥有困難，可以諮詢醫生。
控制糖尿病。糖尿病會增加患心臟病的風險，特別是在不注意服藥或飲食不規則時。遵循醫生建議控制血糖，醫生通常也會選擇利於心血管健康的藥物，還可以諮詢醫生如何通過定期檢查及時發現可能存在的心血管問題。
瞭解遺傳風險。如果近親（祖父母、父母、兄弟姐妹）患有冠心病，自己的患病風險也可能增加。要告知醫生自己家人的患病情況，並就自己的患病風險諮詢醫生。但請注意，家人沒有冠心病並不意味著自己不會有，生活方式仍然很重要。