冠狀動脈非阻塞型心肌梗死：症狀、病因及如何治療

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）通常由冠狀動脈（冠脈）阻塞引起，但有些診斷為 AMI 的患者冠脈造影顯示冠脈沒有明顯阻塞（直徑狹窄 <50%），被稱為冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）。

MINOCA 約佔所有 AMI 的 5%~6%。
通常，MINOCA 患者比有冠脈阻塞的 AMI 患者（AMI-CAD）更年輕。AMI-CAD 患者的平均年齡為 61 歲，女性佔比 25%，而 MINOCA 患者的平均年齡為 58 歲，女性患者佔比高達 50%。
MINOCA 的病理機制多種多樣，包括斑塊破裂、冠脈痙攣、冠脈微血管栓塞、冠脈夾層等。
MINOCA 是 AMI 的一種，症狀表現與其他心臟病發作一樣為胸痛。女性通常症狀不典型，可以表現為呼吸短促、噁心、嘔吐、頭暈、背部或下頜疼痛。
與傳統型別 AMI 相同的治療和預防策略包括他汀類藥物、β 受體阻滯劑等，此外，根據病因病理不同，醫生會選擇其他恰當的治療方案。
MINOCA 的危害性不亞於冠脈阻塞所致的心肌梗死。若確診患有 MINOCA，務必與醫生溝通，積極處理。

哪些情況需要及時就醫？

一部分冠狀動脈痙攣的患者在發生 MINOCA 前，可能表現為不穩定型心絞痛，與活動和勞累關係不明顯，通常在清晨發作，建議前往心內科就診。

具有上述傳統心血管危險因素者，一旦發生嚴重的、持續不緩解的胸痛症狀，意味著可能發生心肌梗死，應立即就醫或撥打 120。

建議就診科室

心臟內科
急診科

醫生如何診斷？

MINOCA 的診斷需要同時符合急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠狀動脈的診斷標準，但沒有引起 AMI 的特殊臨床疾病，如肺栓塞、心肌炎等。

符合 AMI 標準

心臟生物標誌物陽性，即常說的心肌酶（首選心肌肌鈣蛋白）升高，至少有 1 個值超過參考值上限的 99 百分位。
確切的梗死臨床證據，至少符合以下的一項：
- 缺血癥狀。
- 心電圖新出現或推測新出現的顯著 ST-T 段改變，以及新出現的左束支傳導阻滯。
- 心電圖出現病理性 Q 波。
- 新出現的存活心肌損傷，或室壁運動異常的影像學證據。
- 血管造影或屍檢發現明顯的冠脈內血栓。

冠脈造影顯示非阻塞性冠狀動脈

冠脈造影：顯示任何潛在梗死的相關冠脈分支沒有阻塞（無 ≥50% 的冠脈管腔狹窄），包括兩類患者：
- 正常冠脈（無 >30% 的狹窄）。
- 輕度冠脈狹窄（狹窄>30% 且<50%）。

具體相關檢查如下。

抽血化驗：心臟生物標誌物，血肌酐，尿素，血脂指標，凝血功能，腦利鈉肽（BNP），篩查肺栓塞（D-Dimer）、易栓症和糖尿病（空腹血糖和糖化血紅蛋白）等。
心電圖：診斷 AMI 的存在。
超聲心動圖：瞭解獲得心臟室壁運動及收縮功能情況。
心臟磁共振成像或心臟核醫學檢查：心臟磁共振成像不僅能確診 AMI，也能為潛在的病因提供線索，釓對比劑延遲強化（LGE）有助於區分血管性和非血管性病因。因此，對於無明確病因的 MINOCA 患者，建議進行心臟磁共振檢查。
侵入性檢查包括：
- 冠狀動脈造影：是否有冠脈狹窄，回顧有無遺漏的造影發現（夾層、血栓栓子、斑塊破裂等）。
- 冠脈內注入硝酸鹽：瞭解有無冠脈痙攣。
- 血管內超聲（IVUS）/光學相干斷層成像（OCT）等冠脈腔內影像學：能夠更好地觀察斑塊破裂、糜爛、冠脈夾層情況。
- 激發痙攣試驗：檢查冠脈痙攣，但儘量不在 AMI 期間進行。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有症狀？嚴重程度如何？持續多長時間？發作是否有早晚規律？已經出現多久了？
有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史？
是否吸菸、是否喜歡大量飲酒？
平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
平時是否容易情緒波動？
有沒有其他系統性疾病？
有沒有直系親屬有心臟病發作？
在服用哪些藥？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我患上 MINOCA 的具體病因是什麼？能治好嗎？
我需要做哪些檢查？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
要吃哪些藥？以後是否還會再發心肌梗死？
我是否需要調整某些生活習慣？平時應該注意什麼？
我以後可以適當運動嗎？
這個病有傳染或遺傳的可能嗎？我的家人需要接受篩查嗎？

治療和預防原發病因是根本。任何有動脈粥樣硬化證據的 MINOCA 患者，都應積極治療可改變的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）危險因素（如吸菸、高血壓、糖尿病和高脂血症），例如改變生活方式、調整心態、適當鍛鍊、健康飲食、戒菸等。

針對 MINOCA 不同病因選擇個性化、精準化的治療。MINOCA 治療的循證醫學證據有限。歐洲心臟病學會（ESC）指南針對動脈粥樣硬化斑塊破裂和微血管阻塞所致 MINOCA，建議給予雙聯抗血小板和他汀治療。

藥物治療

針對 MINOCA 不同病因的治療
病因/機制	治療方案
斑塊破裂	阿司匹林高強度他汀 β 受體阻滯劑（射血分數保留的左心室功能不全）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）（射血分數保留的左心室功能不全）可考慮加用氯吡格雷或替格瑞洛
冠脈痙攣	鈣離子通道阻滯劑其他解痙藥（例如硝酸鹽、尼可地爾）可考慮他汀類藥物
冠脈微血管障礙	傳統抗心絞痛藥物（如鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑）非常規的抗醯胺療法（如精氨酸，雷諾嗪，雙嘧達莫，氨茶鹼，丙咪嗪，α-受體阻滯劑）
冠脈栓塞/血栓形成	抗血小板或抗凝治療其他針對高凝狀態的治療
自發性冠脈夾層	阿司匹林 β 受體阻滯劑可考慮氯吡格雷
供需不平衡	治療潛在疾病

手術治療

很多 MINOCA 患者可能需要緊急治療，以應對危及生命的心律失常或心源性休克。開通心肌血管的血運重建並不是 MINOCA 患者的治療選擇。臨床醫生通常會考慮 MINOCA 的可能原因，並立即解決導致患者病情的潛在機制。例如，在因頑固性痙攣引起的室性心律失常的情況下，冠狀動脈血管擴張藥物是首選治療方法，醫生會立即開始治療。

疾病發展和轉歸

MINOCA 患者的恢復情況取決於潛在的病因，目前相關的研究不多，而且結果並不一致。

大多數研究表明，MINOCA 患者的病情轉歸優於 AMI-CAD 患者。但在隨訪期間，MINOCA 患者發生事件的風險明顯高於無心血管疾病的普通人群。
資料顯示，大約 25% 的 MINOCA 患者在隨後的 12 個月內出現心絞痛，與 AMI-CAD 類似。主要危害與 AMI-CAD 相似，院內死亡率、惡性心律失常發生率、血運重建率無明顯差別。
此外，女性 MINOCA 患者死亡率高於男性患者。

MINOCA 的病因機制極為繁瑣複雜。

MINOCA 的常見原因有哪些？

引起 MINOCA 的原因有很多，包括以下幾點：

動脈粥樣硬化相關病因（斑塊破裂）

常見病因是冠狀動脈斑塊斷裂。血液中的膽固醇和鈣等成分在動脈壁內聚集，形成斑塊。斑塊斷裂包括斑塊破裂、斑塊侵蝕、鈣化小節，可以通過引起血管末端血栓、血管痙攣，或短暫的完全血栓伴自發溶栓，而導致 AMI。
大約 1/3 的 MINOCA 患者，可以通過冠脈血管腔內影像學檢查發現斑塊斷裂。

非冠脈粥樣硬化病因

冠狀動脈痙攣：是 MINOCA 的常見原因。藥物或毒素，例如可卡因、氟尿嘧啶等，可引起冠脈痙攣。血管痙攣性心絞痛是一種臨床疾病。在一項研究中，在接受冠脈激發試驗的 MINOCA 患者中，46% 確診為冠狀動脈痙攣。與白人（15%）相比，亞洲人（日本 81% 和韓國 61%）明顯更容易發生血管痙攣性心絞痛。
冠脈微血管功能障礙：冠脈造影不易觀察到冠脈微迴圈的問題。通常女性以及患有心血管危險因素的患者（如糖尿病、高血壓、吸菸、血脂異常），更容易發生微血管功能障礙。微血管功能障礙可以是缺血的原因，但也可以是缺血性或非缺血性心肌損傷的後遺症。
冠狀動脈栓塞或血栓形成：冠狀動脈血栓部分溶解，或微迴圈的血栓形成，或栓塞，均可導致 MINOCA。導致冠狀動脈血栓形成的高凝狀態疾病，可分為遺傳性和後天性疾病，後者包括血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、自身免疫性抗磷脂綜合徵、肝素誘導的血小板減少症（HIT）和骨髓增生性腫瘤等。
自發性冠狀動脈夾層：是指冠狀動脈內膜撕裂，血液從撕裂處進入中膜，使內膜和中膜分離，在冠狀動脈血管壁的內膜下和中膜之間形成真假兩腔分離。自發性冠狀動脈夾層是相對罕見的 AMI 非動脈粥樣硬化原因，然而，它是 50 歲以下女性 AMI 的常見原因。
供需不平衡：導致供需不匹配的其他系統性疾病包括快速性心律失常、貧血、低血壓和甲狀腺毒症。

哪些人易患病？

相較於 AMI-CAD 來說，女性更易發生 MINOCA，同時發病年齡也更早。MINOCA 存在與傳統的冠心病和心肌梗死相同的危險因素，包括血脂異常、高血壓、糖尿病、吸菸史和心肌梗死家族史。但這些危險因素在 MINACA 患者中的出現比例較 AMI-CAD 患者中低，不同的研究結果並不一致。

MINOCA 的常見症狀有哪些？

MINOCA 的發作與冠脈阻塞性的心肌梗死類似。

胸痛：突發劇烈而持續的胸骨後或心前區疼痛，部分患者可表現為腹痛或者下頜、咽部、頸部、牙齒疼痛。
其他表現：少數患者無明顯疼痛，尤其是女性患者，症狀較輕，可有呼吸短促、噁心、嘔吐、頭暈等。
心律失常：心悸等。
心力衰竭：呼吸困難、水腫、乏力等，急性左心衰竭引起肺水腫時，會咳大量粉色泡沫樣痰。
低血壓、休克：血壓下降至 90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg；面板溼冷、蒼白、口脣青紫；心跳加快；意識模糊甚至昏迷。

MINOCA 可能引起哪些併發症？

MINOCA 的本質是 AMI，也具有與 AMI 相同的併發症，包括心臟破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死後綜合徵。

目前的大多數研究表明，MINOCA 患者的結局優於 AMI-CAD 患者。但在隨訪期間，發生事件的風險高於心血管疾病普通人群。12 個月內死亡率為 4.7%，在 SWEDEHEART 研究中，平均隨訪 4.1 年，13.4% 的人死亡，7.1% 的人再次心梗，4.3% 的人發生缺血性腦卒中，6.4% 的人因心力衰竭住院，以及 3.6% 的人發生出血事件。

MINOCA 是一種有著多種病因的綜合徵，致病機制錯綜複雜，尋找潛在原因是治療關鍵。目前的研究或指南並未對 MINOCA 患者的預防進行明確說明。如已經發現冠狀動脈粥樣硬化的證據，應積極控制冠心病危險因素，改變生活方式。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院郭芮豐醫師撰寫本文）