黑色素瘤：症狀、病因及如何治療

黑色素瘤（melonoma）是起源於黑素起病的腫瘤，可發生於面板、眼睛等部位，疾病進展迅速，惡性程度高。根據發生的部位，黑色素瘤主要分為面板黑色素瘤和眼黑色素瘤兩大類。

黑色素瘤的病因尚未完全明確，但絕大多數面板黑色素瘤的發生與紫外線暴露相關，而眼黑色素瘤的風險因素也尚未明確。

當面板黑色素瘤發生時出現的異常，通常具有以下“ABCDE”五個特徵：

• 不對稱（A，Asymmetry）：痣的兩邊是否對稱。
• 邊界（B，Border）：邊緣是糜爛的、光滑的還是模糊的。
• 顏色（C，Color）：是否存在色素沉著不均勻，是否有棕色、褐色和黑色的陰影，是否有紅色、白色、藍色混合的不均勻外觀，當然顏色也可以從一顆痣的邊緣擴散到周圍的面板。
• 直徑（D，Diameter）：痣可以大於 6 毫米，也可以類似於橡皮擦的大小。
• 進展（E，Evolution）: 痣是否有大小、形狀、症狀（如瘙癢或者無症狀）、外觀（特別是出血）以及顏色的變化。

眼黑色素瘤通常發生於在葡萄膜中，可能出現視力下降、視野缺損、視物變形、眼球突出等症狀。

醫生主要依靠活檢病理診斷黑色素瘤，為了明確癌細胞是否轉移，醫生還需要進行胸片、超聲、CT、磁共振等影像學檢查。此外，基因檢測能指導醫生更好的用藥。

黑色素瘤的治療選擇取決於癌症的分期和黑色素瘤發生的部位。面板黑色素瘤主要靠手術治療，無法完全切除的黑色素瘤，可在術後加用其他療法（免疫、靶向、放療等）。有突變的晚期黑色素瘤首選靶向藥治療，無突變的晚期患者首選免疫治療。眼黑色素瘤的治療包括放療、手術和鐳射治療。對於轉移患者，醫生也嘗試探索新型免疫或靶向治療的療效。

哪些情況需要及時就醫？

如果出現症狀版塊所描述的情況，懷疑為黑色素瘤，應該及時到醫院進行檢查。

建議就診科室

• 面板科
• 眼科
• 腫瘤科
• 黑色素瘤科

醫生如何診斷？

醫生會詢問病史，併為患者進行體格檢查。患者可能需要接受以下檢查：

• 面板鏡檢查：這是一種特殊的放大鏡，有助於醫生觀察面板異常。
• 眼部檢查：懷疑眼黑色素瘤，最重要的第一步，就是由眼科醫生進行眼科檢查。在進行眼部檢查時，醫生通常會給患者應用擴瞳眼藥水，並應用眼底鏡、裂隙燈等專業檢測工具進行眼底檢查。
• 面板活檢：醫生依靠面板活檢病理，確診黑色素瘤。活檢方式包括切開活檢、鑽取活檢、刮取活檢、“光學”活檢等。
• 轉移灶活檢：當懷疑面板黑色素瘤轉移到身體其他部位時，醫生可能會對轉移灶進行活檢，進一步明確診斷，指導用藥。活檢方法包括細針穿刺活檢、切除活檢和前哨淋巴結活檢。
• 基因檢測：活檢組織除了進行病理檢查明確診斷，可能還需要檢測是否存在BRAF、C-KIT等突變，以指導醫生更好地用藥。
• 影像學檢查：這類檢查主要用於確定黑色素瘤是否發生了轉移。常用的檢查包括X線、超聲、CT、磁共振（MRI）、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）等。
• 抽血檢查：黑色素瘤患者可能會出現血中乳酸脫氫酶（LDH）的水平升高，這類患者通常更加難治。此外，醫生還會進行肝腎功能和血常規的檢查。

醫生可能詢問哪些問題？

• 有哪些表現，出現多久了，會不會自行緩解？
• 是否治療過，效果如何？
• 從事什麼職業？
• 平時注意防晒嗎？
• 是否有美黑的習慣？
• 家人中有沒有得過面板癌的？
• 是否進行過器官移植？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 是腫瘤嗎？良性還是惡性？
• 為什麼會得這個病？
• 能活多久？
• 會不會遺傳？
• 有什麼治療方法嗎？該選哪種？
• 是否需要手術，是否需要化療？
• 是否需要放療？
• 能用免疫或靶向藥嗎？
• 能治癒嗎？
• 會不會復發？
• 有療效更好的新藥可用嗎？
• 有臨床試驗嗎？如何參加？
• 生活中需要注意些什麼？

黑色素瘤死亡率較高，對於患者，日常生活中需注意：

規律隨訪

治療後的隨訪非常重要。隨訪不僅能幫助醫生了解療效，還能及時發現復發。因此，患者一定要根據醫生的建議，規律進行隨訪複查。隨訪的檢查主要為面板和淋巴結的檢查，某些患者還需要進行影像學檢查。

注意防晒

絕大多數面板黑色素瘤的發生與過多的紫外線暴露相關，日常生活中要注意防晒。

戒菸、健康飲食、規律運動

戒菸、健康飲食、適量運動這些行為能夠降低多類癌症的發生風險，儘管沒有明確證據證明這些行為能降低面板黑色素瘤復發風險，但的確能為患者帶來健康獲益。

獲得情感支援

發生癌症，會對患者的情感產生巨大沖擊，患者如果因此產了負面情緒，可以多與家人溝通或是諮詢相關領域的醫生。

愛護眼睛

• 多休息，不要過度用眼，切忌“目不轉睛”，注意適當眨眼，以減少眼球暴露在空氣中的時間。
• 保持充足的睡眠，切忌熬夜。
• 保持良好的工作姿勢，雙眼平視或略微向下注視熒光屏。
• 若眼睛容易乾澀，就不要戴隱形眼鏡了。

黑色素瘤如何治療？

面板黑色素瘤

面板黑色素瘤的治療選擇取決於癌症的分期和型別。

手術：手術切除是大多數面板黑色素瘤的首選治療。早期的面板黑色素瘤切除後，可以實現治癒。常用的手術方法包括以下幾類。

• 莫氏（Mohs）手術：在手術過程中，醫生切除病灶後，對於病灶周圍的面板，每切下一層，就在顯微鏡下觀察，直到顯微鏡下看不到癌細胞。
• 擴大切除：在手術中，醫生除了切除黑色素瘤病灶，還會切除部分周圍的正常組織。
• 截肢：如果黑色素瘤發生於腳趾且侵犯很深，醫生可能會手術切除整個腳趾。如果發生於四肢，侵犯極深，也可能進行截肢，但臨床上很少進行。
• 淋巴結清掃：如果懷疑有黑色素瘤侵犯淋巴結，醫生通常會先進行淋巴結活檢，如果明確有轉移，則會進行淋巴結清掃。
• 姑息性切除：對於已經發生轉移的黑色素瘤，有時也可以通過手術切除面板原發灶及身體內的轉移灶。對於部分轉移性黑色素瘤，也可以通過手術切除部分病灶緩解症狀。

免疫治療：免疫療法能夠影響患者自身的免疫系統，從而更有效地識別和殺死癌細胞。在面板黑色素瘤治療中，可用的免疫治療包括：

• 免疫檢查點抑制劑：免疫系統不攻擊人體自身是因為有一類“開關”存在，它們被稱作免疫檢查點。癌細胞“聰明”地利用這類開關，逃脫免疫系統的識別和攻擊。免疫檢查點抑制劑能針對這類“開關”起作用，主要用於化療失敗後的患者。目前面板黑色素治療中，可用的免疫檢查點抑制劑包括PD-1單抗帕博利珠單抗、納武利尤單抗、特瑞普利單抗和CTLA-4單抗Ipilimumab。
• 白介素-2（IL-2）：白介素是人體內的一種蛋白質，通常可以增強免疫系統。IL-2能縮小晚期黑色素瘤，在過去應用較多。
• 溶瘤病毒：在實驗室進行編輯的病毒被證實能夠殺死癌細胞，這類病毒稱為溶瘤病毒。Talimogene laherparepvec（Imlygic），也稱為T-VEC，是一種溶瘤病毒，可用於治療面板黑色素瘤。
• 卡介苗（BCG）：直接注射卡介苗進黑色素瘤中，能起到治療作用，主要用於治療III期黑色素瘤。
• 咪喹莫特乳膏：該藥可直接塗抹在黑色素瘤表面，適用於極早期的黑色素瘤。
• 腫瘤疫苗：有試驗證實，腫瘤疫苗（治療性疫苗）能使黑色素瘤病灶消失，實現治癒。

靶向治療：靶向藥物能夠針對致癌突變進行治療。對於有特定突變的黑色素瘤患者，靶向藥療效優於其他治療，常用的靶向藥有：

• 對於有BRAF突變的患者可採用靶向BRAF蛋白的藥物（BRAF抑制劑）或靶向MEK蛋白的藥物（MEK抑制劑），這兩類藥物通常聯合使用。
• BRAF抑制劑包括：達拉非尼、binimetinib、encorafenib、vemurafenib。
• MEK抑制劑包括：曲美替尼、cobimetinib、binimetinib。
• 對於有C-KIT突變的患者，可採用靶向藥伊馬替尼或尼羅替尼治療。

化療：化療藥物可以殺死癌細胞或阻止其生長，可以口服或者通過靜脈使用。在面板黑色素瘤治療中，化療不如免疫治療和靶向治療有效，不常用。可用的化療藥物包括：達卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、順鉑、卡鉑等。這些藥可以單用，也可以聯合使用。

在面板黑色素瘤治療中，有種比較特殊的化療方式——“隔離肢體熱輸注化療（ILI）”和“隔離肢體熱灌注化療（ILP）”。這兩種方法實際就是把患肢的血液迴圈和身體分開，讓高濃度藥物封閉在患肢內反覆迴圈，充分發揮療效後，再將化療藥物清除。有效治療的同時，避免了全身用藥帶來的毒副反應。

放療：放療通過高能射線殺死癌細胞。在面板黑色素瘤的治療中，大多數黑色素瘤無需放療，放療主要用於以下情況：

• 無法手術的早期面板黑色素瘤。
• 對於某些少見型別的面板黑色素瘤，可在術後進行放療降低復發風險。
• 術後復發的面板黑色素瘤，也可用放療。
• 黑色素瘤骨轉移時可用放療緩解疼痛。

治療面板黑色素瘤，主要用外照射，常用的放療方法為立體定向放療。

眼黑色素瘤

眼黑色素瘤的治療選擇取決於癌症的分期和黑色素瘤發生的部位。

手術：手術可切除眼黑色素瘤，但臨床應用不如放療普遍。用於治療眼黑色素瘤的手術包括虹膜切除術、虹膜小樑切除術、虹膜睫狀體切除術、鞏膜切除術、眼球摘除術和眶內容摘除術（剜除術）。

放療：放療通過高能射線殺死癌細胞，是眼黑色素瘤的常用治療方法，可以的放療方法包括：

• 近距離放療：醫生將放射性物質直接放入腫瘤中或是靠近腫瘤，以起到治療效果。對於位置不靠近視神經的黑色素瘤，該療法有助於儲存視力。
• 外照射：使用外照射治療眼黑色素瘤時，醫生會採取射線能夠精準聚焦於腫瘤病灶的放療方式，減少對周圍正常組織的損傷，包括立體定向放療、質子放療和伽馬刀。

鐳射治療：鐳射可用來治療無法手術和放療的眼黑色素瘤。常用的鐳射治療方法包括：

• 經瞳孔溫熱療法（TTT）：這是治療眼黑色素瘤最常用的鐳射療法，適用於體積小的黑色素瘤。但該治療復發風險較高，醫生可能將TTT與近距離放療聯合。
• 鐳射光凝：該治療使用高能鐳射束來殺死癌細胞，目前已很少用。

靶向治療和免疫治療：靶向藥物能夠針對致癌突變進行治療。免疫療法能夠影響患者自身的免疫系統，從而更有效地識別和殺死癌細胞。

當眼黑色素瘤轉移到眼外時，醫生可能會採用靶向治療或免疫治療。

目前可用於治療面板黑色素瘤的免疫類藥物，也被嘗試用於治療眼黑色素瘤，較常用的為帕博利珠單抗和ipilimumab。但療效尚在研究探索。

目前可用於治療面板黑色素瘤的靶向藥，也被嘗試用於治療眼黑色素瘤，目前在探索的主要是針對BRAF突變的BRAF抑制劑。

化療 ：化療藥物可以殺死癌細胞或阻止其生長，可口服或靜脈注射。化療治療黑色素瘤療效不佳，臨床應用較少。

黑色素瘤的病因是什麼？

目前尚未完全清楚黑色素瘤的病因。

不過癌症的發生與基因突變相關，這類基因被叫做致癌基因。部分致癌基因發生在生殖細胞上，會遺傳給下一代。大部分致癌基因是由於後天環境導致的突變，這類突變不會遺傳，被稱為獲得性突變。

會遺傳的基因突變

極少數黑色素瘤是可遺傳的，這類黑色素瘤的發生與CDKN2A（也稱為p16）、XP（ERCC）基因等相關。

不會遺傳的基因突變（獲得性突變）

絕大多數與黑色素瘤發病相關的基因突變，都是後天獲得的，不會遺傳。這些基因包括BRAF、NRAS、CDKN2A和NF1、GNA11或GNAQ等。

哪些人容易得黑色素瘤？

生活中的一些因素會顯著增加面板黑色素瘤的發生風險，這些因素被稱為風險因素。需要注意的是，具有一個或多個風險因素，並不意味著個體一定會得癌症。面板黑色素瘤的已知風險因素包括：

• 紫外線：絕大多數的面板黑色素瘤發病均與紫外線暴露相關。紫外線會破壞面板細胞內的DNA，當損害影響控制面板細胞生長的DNA時，就會引發癌症的發生。
• 痣：身上痣的數量很多（超過50個），發生面板黑色素瘤和眼黑色素瘤的風險均更高。此外，先天性巨痣（體積很大很深的痣）、發育異常的痣（又稱為不典型增生痣，是一些“外形怪異”的痣），變成黑色素瘤的風險也更高。
• 面板白皙、有雀斑、頭髮顏色淺：這類人群發生黑色素瘤的風險較其他人群更高。
• 家族史：如果父母或兄弟姐妹患有黑色素瘤，個體發生的風險也會增加。
• 個人有黑色素瘤或其他面板癌病史：曾患黑色素瘤或其他面板癌的人群，再發生的風險會更高。
• 免疫力低下：器官移植後服用免疫抑制藥或艾滋病患者這類免疫力低下的人群，發生黑色素瘤風險也更高。
• 年齡：老年人黑色素瘤發生風險更高，但30歲以下的年輕人中，也可能發生黑色素瘤。
• 性別：男性發生黑色素瘤的風險高於女性。
• 著色性幹皮病：這是一種罕見的遺傳病，患者發生面板黑色素瘤的風險高。

黑色素瘤有哪些症狀？

面板黑色素瘤

面板上異常的痣、腫塊和外觀異常，都可能是面板黑色素瘤的徵象。

正常的痣是面板上的小凸起，直徑大多小於6毫米，通常為棕色、棕褐色或黑色，顏色均勻。當面板黑色素瘤發生時出現的異常，可總結為以下“ABCDE”五個特徵：

• 不對稱（A，Asymmetry）：痣的兩邊是否對稱。
• 邊界（B，Border）：邊緣是糜爛的、光滑的還是模糊的。
• 顏色（C，Color）：是否存在色素沉著不均勻，是否有棕色、褐色和黑色的陰影，是否有紅色、白色、藍色混合的不均勻外觀，當然顏色也可以從一顆痣的邊緣擴散到周圍的面板。
• 直徑（D，Diameter）：痣可以大於6毫米，也可以類似於橡皮擦的大小。
• 進展（E，Evolution）: 痣是否有大小、形狀、症狀（如瘙癢或者無症狀）、外觀（特別是出血）以及顏色的變化。

某些黑色素瘤可能不具備上述特徵，如果面板出現下述情況，也需要警惕：

• 面板上的傷口長時間不癒合。
• 痣的感覺改變，例如出現發癢，壓痛或疼痛。
• 痣的凸起程度變大，如先前扁平痣增厚或升高。
• 痣的表面出現剝落、糜爛、滲出、出血或結痂。
• 痣周圍的面板出現變化，如發紅、腫脹或較大皮損病變周圍新增有色小斑塊（衛星樣色素沉著）。

眼黑色素瘤

不少眼黑色素瘤患者均無症狀，隨著疾病進展，可能出現以下症狀：

• 視力下降：單眼多見，遠近都看不清。
• 視野缺損：當腫瘤生長到一定程度時，瘤體本身可遮擋視野，腫瘤導致視網膜脫離也會造成眼前有固定黑影。
• 視物變形：但腫瘤影響到黃斑區，或造成黃斑區結構改變時，可出現視物變形、扭曲。
• 眼痛：部分眼黑色素瘤患者可併發眼壓升高、眼紅、眼痛等青光眼的表現。眼痛不常見，除非黑色素瘤細胞在眼內廣泛侵犯，才會出現疼痛。
• 眼球突出：腫瘤沿視神經兩側的鞏膜導管延伸至眼球后，進入眼眶導致眼球逐步突出。
• 飛蚊症：眼前出現漂浮的點狀、條狀、雲霧狀、蛛網狀的陰影，且陰影隨眼球運動而運動。在看向明亮的背景（例如：白色的牆面或天空）時，陰影更為明顯。

黑色素瘤能預防嗎？

目前尚無確定能預防面板黑色素瘤的方法，但針對明確的風險因素進行干預，可起到一定的預防作用。

絕大多數面板黑色素瘤的發生與過多的紫外線暴露相關，注意防晒能有效起到預防作用。防晒時需注意：

• 出門前20分鐘，需要提前塗抹防晒指數（SPF）超過30級的防晒霜，並每隔2小時塗抹一次，如果易出汗或游泳，則需要塗抹更多防晒霜。
• 選擇具有紫外線防護功能的化妝品和隱形眼鏡。
• 戴上防紫外線的太陽鏡和寬簷帽，遮住臉部和頸部。
• 在紫外線輻射高峰時段（上午10:00至下午2:00）儘可能避免陽光直射。
• 不要美黑。
• 作為父母，要為孩子樹立一個好的榜樣，培養孩子養成預防面板癌的習慣。