脊髓性肌肉萎縮：症狀、病因及如何治療

脊髓性肌肉萎縮（SMA）係指一類由於以脊髓前角細胞為主的變性導致肌無力和肌萎縮的疾病。半數在出生1個月內起病，男女發病相等。SMA-Ⅱ型發病較SMA-Ⅰ型稍遲，通常於1歲內起病，極少於1～2歲間起病。

檢查

1.實驗室檢查

2.其他輔助檢查

（1）CT肌肉掃描；

（2）電生理檢查。

3.病理檢查

肌肉活檢對確診SMA具有重要意義。其病理表現特徵是具有失神經和神經再支配現象。

診斷

根據本病僅累及下運動神經元，四肢呈進行性弛緩性癱瘓，近端重於遠端，下肢重於上肢等臨床表現，結合頸椎或腰椎影像學未見與臨床相一致的表現，以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點，一般不難做出診斷。

如有陽性家族史則更支援診斷。基因檢測可為確立診斷提供可靠的證據。依據臨床特點、發病年齡、預後和遺傳方式等再做出分型診斷。

鑑別診斷

一般在本病早期或不典型病例，應注意與下列疾病鑑別：

1.新生兒型重症肌無力

其母均為重症肌無力患者，此與母親血液中抗Ach受體抗體通過胎盤到達胎兒體內有關。一般於出生後即表現吸吮困難、哭聲無力、四肢運動減少等症狀。多數患兒於2～6周內症狀逐漸好轉，且用膽鹼酯酶抑制劑治療有效。

2.先天性肌張力不全（Oppenheim病）

出生後出現肌張力低下，未見肌肉萎縮，肌電圖及肌肉活檢均無異常。

3.進行性肌營養不良

一般在SMA-Ⅱ、Ⅲ型患兒中需注意與Duchenne型或Becker型肌營養不良進行鑑別。後者幾乎均有假性肥大徵象，其血清CPK極高，特別在病程的早期階段，EMG和肌肉活檢均呈肌源性損害，故一般鑑別並不困難。SMA-Ⅳ型易與肢帶型肌營養不良和多發性肌炎等混淆，但從臨床表現、血清酶學、EMG以及肌肉活檢等方面的特點分析，也不難區別。

目前尚無治療本病的特效方法。支援和對症治療是本病的主要療法。應加強營養，注意提高機體抵抗力，積極預防呼吸道感染。可配合理療、鍼灸、按摩以及被動運動等方法，進行運動功能鍛鍊並防止肢體攣縮。

Ⅰ～Ⅲ型屬於常染色體隱性遺傳病，是嬰兒期最常見的致死性遺傳病。第Ⅳ型為常染色體隱性、顯性和X-連鎖隱性等不同的遺傳方式。

臨床表現

1.脊髓性肌肉萎縮Ⅰ型

又稱Werdnig-Hoffmann病。在宮內發病，其母親可發現胎動變弱。多於出生後不久即表現肌張力低下，肌無力以四肢近端肌群受累為主，軀幹肌亦可無力。患兒吸吮及吞嚥力弱，哭聲低微，呼吸淺，可出現胸廓反常活動，翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發現四肢肌肉萎縮，但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運動正常。括約肌功能正常。可見舌肌萎縮和束顫，關節畸形或攣縮。本型預後差。大多死於出生後18個月。

2.脊髓性肌肉萎縮Ⅱ型

發病較脊髓性肌肉萎縮Ⅰ型稍遲，通常於1歲內起病，極少於1～2歲起病。發病率與脊髓性肌肉萎縮Ⅰ型相似。嬰兒早期生長正常，但6個月以後運動發育遲緩，雖然能坐，但獨站及行走均未達到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%～40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數病例表現嚴重肢體近端肌無力，下肢重於上肢，而呼吸肌、吞嚥肌一般不受累，面肌受累。可見舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對良性的病程，多數可活到兒童期，個別可活到成年。

3.脊髓性肌肉萎縮Ⅲ型

又稱Kugelberg-Welander病。一般於幼兒期至青春期起病，而多數於5歲前起病。起病隱襲，表現為進行性肢體近端肌無力和萎縮。早期大腿及髖部肌無力較顯著，以致病孩行走呈鴨步，登梯困難，逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經支配的肌群通常未受累及，但可出現面肌、軟顎肌無力。眼外肌正常。約1/4病例伴發腓腸肌假性肥大，此幾乎均見於男性患者。半數患者早期可見肌束顫動，弓形足亦可見到，腱反射減弱或消失，感覺正常。

4.脊髓性肌肉萎縮Ⅳ型

統稱為成年型脊髓性肌肉萎縮。發病年齡為15～60歲，多見於35歲左右，起病和進展均較隱襲，但亦有呈進行性加重或相對靜止的病例報道。本型預後相對良好，行走能力常可保持終生。發病率小於0.5/10萬。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳，表現為近端肌無力，進展速度稍快，約5年後喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳型別，則一般表現更加良性病程。另一種型別為X-連鎖隱性遺傳，又稱脊髓腦幹型SMA（Kennedy病），其發病年齡不等，但常於40歲前發病。早期表現為痛性肌痙攣，可先於肌無力前數年出現。近端肌無力常從下肢開始，逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配的肌肉。下面肌及舌肌可見束顫。數年後可出現吞嚥困難及吶吃。合併一些內分泌功能障礙，表現男性乳房女性化及原發性睪丸病變。

5.其他型別脊髓性肌肉萎縮

（1）遠端型脊髓性肌肉萎縮 為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者於20歲前發病，後者稍遲，且症狀較輕。多數患者表現為緩慢進展的下肢遠端肌無力和萎縮，脛骨前肌和腓骨肌群更易受累。弓形足和脊柱側彎亦較常見。約半數病例上肢遠端也會受累，但程度較輕，無感覺障礙，周圍神經傳導速度正常。

（2）慢性不對稱型脊髓性肌肉萎縮 本型於16～45歲起病，男性患者為女性患者的兩倍。表現一個或多個肢體不對稱性肌萎縮，而無錐體束或延髓受累。肌無力可以近端或遠端為主，起病時相對侷限於單個肢體。本型自然病程較長，甚至超過30年。

（3）肩胛腓型SMA 發病年齡30～40歲。表現肩胛帶肌及下肢遠端肌（尤其是腓腸肌）明顯無力和萎縮。弓形足也較常見。

（4）單肢型SMA 其發病年齡各異，男性多見。起病相對較快，而後進入非進展期。由於侷限性前角細胞受損，多表現單臂明顯肌萎縮。EMG顯示僅限制於單個肢體的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。

（5）其他 此外尚有延髓脊髓性肌肉萎縮併發耳聾（Viatetto-Vanlaere綜合徵）、兒童延髓型SMA（Fazio-Londe綜合徵）、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基己糖苷酯酶A缺陷等少見型別。

併發症

不同型別SMA的症狀體徵可以是本病表現，也可以看作本病併發症。另外，應注意繼發的肺部感染、尿路感染、壓瘡等。