肩袖撕裂：症狀、病因及如何治療

肩袖又稱旋轉袖，是由肩關節的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌肌腱包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱複合體，這些肌腱對維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。

肩袖撕裂常見於老年患者，現普遍認為肩袖撕裂的發病率與患者的年齡具有一定的相關性。40 歲以下發病較少，70 歲及以上年齡發病率較高。
肩袖撕裂常發生於需要肩關節經常上舉的職業，或極度外展的反覆運動中，如家庭婦女、木匠、倉庫工人；棒球、游泳、球拍類運動、投擲運動等。
肩袖撕裂的外在因素主要包括：肩峰撞擊綜合徵、肩關節的過度使用和收縮過載及不同程度的肩部外傷，內在因素包括年齡相關的肌腱退變、血管因素等。
無論何種病因引起的肩袖撕裂，均可以分為部分撕裂和全層撕裂。部分撕裂根據部位不同，分為肩峰側撕裂、關節側撕裂及肌腱內撕裂。全層撕裂依據肩袖前後徑撕裂的長度分為小面積（小於 1 釐米）、中等面積（1~3 釐米）、大面積（3~5 釐米）、巨大面積（＞5 釐米或累及 2 根及 2 根以上肌腱）肩袖撕裂。
肩袖撕裂最主要的症狀是肩部疼痛，夜間疼痛明顯，不能患臥位休息。其他常見的症狀包括肌肉力量減弱、肌肉萎縮；肩關節不穩定；肩關節被動活動的時候出現捻發音；合併凍結肩（肩關節活動受限、僵硬）等。
大部分有症狀的肩袖撕裂需要手術治療。依據患者的年齡、肩袖撕裂大小、肌肉萎縮程度及預期功能要求等，可採取肩袖修補手術、關節清理術+肩峰成形術、肌腱轉位術、反置式全肩關節置換術等不同的手術方式。
肩袖撕裂術後常見併發症主要包括肩關節粘連、肩袖再撕裂等。其中肩關節粘連的發生可能與患者術後康復訓練有一定關係。因此，無論採用何種術式，都應積極重視術後肩關節的康復訓練。

肩袖撕裂急性期疼痛劇烈，一般難以忍受，早期干預可以緩解疼痛，改善生活質量。而且，肩袖撕裂早期手術肩袖質地好，能明顯提高手術成功率。另外，引起肩關節疼痛的原因錯綜複雜，但是疼痛情況類似，普通老百姓難以鑑別。

哪些情況下需要及時就醫？

反覆肩關節疼痛，或肩關節疼痛持續不緩解。

就診科室

骨科
運動醫學科

醫生如何診斷肩袖鈣化性肌腱炎？

就診時，醫生需要根據患者的病史、症狀、體徵、影像學檢查結果，綜合分析後做出臨床診斷。

X 線檢查：標準的平片對於診斷肩袖撕裂提供的幫助有限，可存在肩袖撕裂的間接徵象。在較年輕的肩袖損傷患者中，醫生有時可以看到從大結節上撕脫的小碎片。
核磁共振（MRI）：MRI 檢查是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創、軟組織解析度高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱。MRI 在診斷肩袖撕裂方面，敏感性為 89%，特異性為 100%。沒有診斷出的肩袖撕裂全部為部分撕裂。
超聲檢查：有經驗的醫師，可以使用超聲無創地檢測肩袖完整性與各個肌腱的厚度。優勢在於快速、安全、費用相對低廉。超聲檢查診斷肩袖全層撕裂的敏感性在 58%~100%，特異性在 85%~100%。

醫生可能詢問患者哪些問題？

症狀是什麼時候出現的？出現在什麼部位？
這次症狀的出現是不是和外傷有關？
症狀在什麼請況下加重或者緩解？和活動有沒有關係？
既往有沒有類似發作病史？
既往有沒有關節外傷病史？
目前有沒有服用藥物？既往有沒有服用特殊藥物？
什麼職業？有沒有長期從事使用肩關節的工作？

患者可能諮詢醫生哪些問題？

我為什麼會得肩袖撕裂？為什麼沒有外傷也會撕裂？
我需要做哪些檢查？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
我是否需要調整某些生活習慣運動方式？
是否能夠治癒？會不會復發？
是否需要手術治療？
手術治療一般採取什麼方式？費用如可？

患肩應得到充分的休息，避免進行上舉過頭活動。
可以通過牽拉練習恢復關節向各個方向的活動度。每一次牽拉感到攣縮部分受到牽拉為止，但不要產生疼痛。

肩袖撕裂後不但不能夠自發癒合，而且隨著時間的推移，撕裂面積可能會逐漸增大。治療時的首要目標是減輕炎症反應、緩解疼痛、恢復患者肩關節活動度、提高肌力。

保守治療

對於在體檢中發現無症狀或非創傷性、症狀較輕的肩袖撕裂，撕裂小於正常肌腱厚度 50% 的可採取保守治療。

藥物治療

非甾體抗炎藥（NSAIDs）：最常用，包括區域性外用藥物治療和全身藥物治療。根據情況選擇單用或聯合使用。對胃腸功能不良和有心血管方面疾病的患者慎用。
鎮痛藥物：對 NSAIDs 治療無效或不耐受者，可使用阿片類鎮痛劑、對乙醯氨基酚與阿片類藥物的複方製劑。
區域性封閉治療：對於疼痛劇烈、口服藥後不能緩解者，可區域性注射局麻藥物封閉治療。對於類固醇激素的使用存在爭議，沒有有效證據證明能減輕症狀，而且反覆的注射會導致肌腱萎縮或者降低肌腱的自我修復能力。

康復理療

避免反覆損傷：患肩應得到充分的休息，避免進行上舉過頭活動。
恢復正常活動度：可以通過牽拉練習恢復關節向各個方向的活動度。每一次牽拉感到攣縮部分受到牽拉為止，但不要產生疼痛。
恢復正常力量：當接近恢復至正常活動的肩部活動後，關注就要轉到恢復肌肉力量上來。在練習中保持舒適很重要，如果在過程中或練習後感到任何不舒服，就提示練習的量需要減少。
改變工作或運動習慣：如果患者的職業要求肩關節在一個引起疼痛的姿勢下做劇烈或重複性動作，那麼就需要考慮更換另一種工作了。

手術治療

對於肩袖撕裂保守治療 4~6 周後，症狀不緩解或肩袖撕裂大於正常肌腱厚度 50% 者，可採取手術治療。手術治療目的在於改善症狀和功能重建兩方面。手術方式包括切開治療、小切口治療及全關節鏡下治療。關節鏡下治療具有創傷小、術後可早期康復訓練、減少術後疼痛等優點。

對於撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或對肩關節功能要求較高的老年患者，應儘可能採用肩袖完全修復術。
對於疼痛症狀明顯、肩關節功能要求較低的老年患者，可行清理術、肩峰下減壓術和肱二頭肌長頭肌腱切斷術，著重改善症狀。
對於不符合修復性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復術和（或）肌腱轉位術，著重功能重建。
對於巨大肩袖撕裂所致肩袖撕裂性關節病的患者，可考慮行反置式全肩關節置換術。

疾病發展和轉歸

肩袖肌腱撕裂無法自行癒合，大部分撕裂患者會出現肩關節疼痛和無力。隨著疾病的自然發展，撕裂口會越來越大，最終導致肩袖損傷關節病。早期手術修復撕裂肩袖可以改善其結局，預防出現嚴重併發症。

肩袖撕裂病因大致可分為兩大類：外在因素和內在因素。

肩袖撕裂是什麼原因引起的？

肩袖肌腱和肩峰或（和）喙肩弓反覆撞擊過程中導致肌腱充血、水腫、變性，甚至部分撕裂，最終出現間肩袖的全層撕裂。
年齡相關的肌腱退變是肩袖撕裂又一大病因，流行病學研究表明年齡與肩袖撕裂的發病率有一定的關係。肩袖肌腱慢性退行性改變會逐漸引起肩袖部分撕裂，然後進一步發展為全層撕裂。
肩關節的創傷性損傷也與肩袖撕裂的發生密不可分，如伴或不伴有大結節骨折的肩關節前脫位都有可能引起肩袖撕裂。

哪些人容易患肩袖撕裂？

年齡較大的人：50~60 歲，患肩袖撕裂的人開始增加，70 歲及以上患肩袖撕裂的人更多。
肩關節經常上舉的職業：包括樹木修建工、水果採摘工人、護士、雜貨店職員、碼頭工人、倉庫工人、木匠以及油漆工等。
極度外展的反覆運動：如投擲、網球、游泳等。
藥物使用：多次反覆區域性使用類固醇激素的人，肩袖肌腱容易斷裂。

大部分肩袖撕裂患者會出現臨床症狀，另有少部分人群的肩袖撕裂不伴有有意義的臨床症狀，且這部分人群隨著年齡的增加而增加，雖然有撕裂，但肩關節具有正常的、無痛的功能活動。

肩袖撕裂有哪些常見症狀？

疼痛與壓痛：肩部疼痛，急性期疼痛劇烈，一陣一陣的疼，以夜間為甚，不能向患側臥位。慢性期呈持續性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內旋和外旋時疼痛加重。壓痛多見於肱骨大結節或肩峰下間隙部位。
肌力、活動度降低：主要為主動上舉、外旋、內旋力量的減弱和活動度的降低，但被動活動範圍無明顯受限，表現為洗臉、梳頭、穿衣、拿放高處的物品以及駕駛等日常活動困難。
肌肉萎縮：肩袖撕裂 2~3 周以後，即可以出現岡上肌、岡下肌萎縮，尤以岡下肌明顯。
繼發性軟組織攣縮：病程超過 3 個月者，可以繼發肩關節周圍軟組織的攣縮，肩關節活動範圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

肩袖撕裂的併發症有哪些？

肩袖損傷關節病：肩袖的主要功能是把肱骨頭穩定在肩胛盂中心，當肩袖撕裂，肱骨頭就會上移。一旦肩袖全層撕裂，會導致繼發性退行性關節疾病，也叫肩袖損傷關節病。
慢性肩袖撕裂會導致肩袖肌肉萎縮、脂肪變性、肌腱肌肉回縮等，這些改變隨著撕裂的持續而加重。無法行修復手術或手術失敗率很高。

在日常生活中我們應該避免肩關節反覆的勞損，特別是過頭頂的上臂上舉動作。