脛骨遠端爆裂骨折：症狀、病因及如何治療

脛骨遠端爆裂骨折，指脛骨遠端涉及踝關節上部負重關節面的骨折。
脛骨遠端爆裂骨折約佔小腿骨折的 1% 到 10%，男性（57% 到 65%）發病多於女性，高發年齡段為 25 歲至 50 歲。開放性骨折佔脛骨遠端爆裂骨折的 20% 左右。暫無準確的流行病學資料。
脛骨遠端爆裂骨折主要由外傷引起，脛骨遠端遭受縱向的暴力撞擊是發病原因，常由高能量損傷造成，如車禍、高處跌落等，低能量損傷相對少見，如平地跌倒等。高處跌落時小腿垂直落地、足跟遭受小腿長軸方向的撞擊傷、車禍、骨質疏鬆等為本病的危險因素。
脛骨遠端爆裂骨折常用 AO 分型及 Rüedi-Allgower 分型。根據骨折是否與體外相通可分為閉合性骨折與開放性骨折。
踝關節腫脹、疼痛、活動障礙是脛骨遠端爆裂骨折最主要症狀，損傷早期見面板瘀斑，開放性骨折者見面板破損、骨頭外露。
脛骨遠端爆裂骨折的主要治療方法是手術治療，少數患者可復位後石膏固定治療。治療關鍵點在於骨折復位、恢復踝關節面的平整，難點在於開放性骨折伴隨嚴重軟組織損傷的患者併發症多，治療棘手。
脛骨遠端爆裂骨折急性期可能伴隨小腿遠端血管、神經、肌肉肌腱等軟組織嚴重損傷、筋膜間室綜合徵等嚴重併發症。損傷後期可能引起踝關節長期疼痛、僵硬，行走活動能力下降，生活質量下降。
包含脛骨遠端的踝關節 X 線及 CT 檢查是脛骨遠端爆裂骨折的重要檢查。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

踝關節、小腿遠端腫脹疼痛；
踝關節活動障礙，不能站立、行走；
踝關節、小腿遠端明顯面板瘀斑。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120 急救電話：

踝關節、小腿遠端面板破損流血；
踝關節、小腿遠端面板破損處骨頭外露；
足部、腳趾面板明顯蒼白、麻木，足背中部無法摸到動脈搏動。

建議就診科室

骨科
急診骨科

醫生如何診斷脛骨遠端爆裂骨折？

當醫生懷疑是脛骨遠端爆裂骨折時，除了問診、視診、觸診外，將進行踝關節 X 線檢查予以確診，並進一步做踝關節 CT 平掃+三維重建瞭解踝關節面損傷情況。

問診：醫生詢問下肢受傷情況，瞭解具體受傷的時間、體位、著力點、力量大小等。
視診：醫生觀察患者踝關節周圍腫脹情況，觀察面板情況以瞭解有無瘀斑、傷口，觀察踝關節、足趾關節活動以瞭解是否有活動障礙。
觸診：醫生徒手檢查患者小腿遠端、踝關節周圍壓痛情況以及動脈搏動情況，以確認損傷部位，判斷足背動脈、脛後動脈是否有損傷。
踝關節正側位 X 線檢查：是確診脛骨遠端爆裂骨折的最基本最常用手段，有時會拍攝脛骨全長（小腿）正側位 X 線排除其他部位骨折。
踝關節 CT 平掃+三維重建：當骨折移位不明顯 X 線檢查難確診時可做 CT 檢查以確診；或者 X 線檢查已明確骨折，CT 檢查用以瞭解踝關節面受累情況（包括關節面骨折的範圍、壓縮情況、骨折塊的具體數量等）。

醫生可能詢問患者哪些問題？

小腿、踝關節有外傷嗎？受傷時間具體是什麼時候？具體受傷情形如何？
踝關節能自主活動嗎？能下地走路嗎？
小腿遠端、踝關節周圍有沒有面板破損？有沒有見到過骨頭外露？有的話自己做了什麼處理？
小腿遠端、踝關節、足部、足趾等部位有麻木、發涼的感覺嗎？
以前有沒有發現過什麼骨骼方面的疾病（骨腫瘤、脆骨症等）？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

需要做什麼進一步檢查瞭解受傷情況？
一般採用什麼治療方法？費用、效果如何？
如果做手術，手術前需要準備什麼？
治療後多久能正常用力走路？
如果手術放鋼板等固定材料，以後需要再手術拆除嗎？
如果住院治療，大概多久能出院？
治療或康復期間有什麼注意事項？

日常術口護理、肢體康復活動必須遵照經治醫生的醫囑執行。

具體日常注意事項如下：

術後早期注意事項：術口癒合前（術後 2 周內）注意保持傷口清潔、乾燥，定期到正規醫院傷口換藥。
肢體活動注意事項：做鋼板內固定、無明顯軟組織損傷者，術後早期可在坐位或臥位下練習踝關節、足趾各方向主動活動，以無痛或微痛可忍為度。外固定支架手術或石膏固定的患者活動鍛鍊時間必須嚴格遵循經治醫生指導。
下地負重活動：手術後或復位外固定 3 個月後患側的下肢才能下地完全負重行走，或視情況由手術醫生決定患肢完全負重的時間。治療早期可藉助雙柺或助行器患肢不負重行走。
定期複查：手術醫生一般會要求術後或復位固定後 1 個月、3 個月、6 個月及 1 年時複查踝關節 X 線，根據病情需要複查踝關節 CT。
飲食：可適當進食牛奶等高鈣食物。
運動：受傷一側的膝關節、腳趾關節多做主動活動，避免肌肉萎縮、關節僵硬。

目前手術治療是脛骨遠端爆裂骨折的主要治療方法，不適合做手術的患者可做非手術治療。

手術治療

切開復位鋼板內固定手術：目的是將骨折復位、恢復踝關節面的平整，並維持穩定。
分期手術：適用於開放性骨折伴嚴重軟組織損傷的患者。
- 清創手術+外固定支架手術：清創的目的是清除開放性傷口的汙物、壞死組織等，避免感染。外固定支架目的是有限固定骨折，使嚴重損傷的軟組織癒合，減少軟組織併發症。
- 二期鋼板內固定手術：目的是在軟組織恢復良好的基礎上，做骨折的最終固定。
外固定聯合有限內固定手術：目的是降低感染等併發症發生率。
踝關節融合術：目的是將喪失功能的踝關節融合固定，適用於嚴重粉碎的脛骨遠端爆裂骨折患者。
截肢：目的是將無法修復的足踝部分截斷捨去。適用於一些嚴重的開放性脛骨遠端爆裂骨折患者。

其他治療

非手術治療適用於骨折移位不明顯或復位後可維持穩定的患者，或者有不能耐受麻醉手術的情況如高齡、嚴重心肺功能不全等。

小腿石膏外固定（包含足踝）：目的是限制踝關節活動 6 到 8 周使骨折自然癒合。

疾病發展和轉歸

若不接受正規治療，脛骨遠端爆裂骨折可能畸形癒合，最終影響踝關節活動功能並引起疼痛，使患者生活質量下降。開放性骨折伴嚴重軟組織損傷的患者不經正規治療可能發生踝關節周圍感染、骨髓炎等，最終可能導致膿毒血癥或需要截肢。
經過正規治療後，患者的轉歸結果取決於骨折嚴重程度和治療的選擇。踝關節創傷後關節炎是最常見後遺症，文獻報道術後 35 個月到 84 個月的跟蹤隨訪有 94% 的患者存在 X 線可見的踝關節炎表現。約有 35% 的患者遺留慢性踝關節疼痛和僵硬。雖然大部分患者治療後可能得踝關節炎，但踝關節功能、生活質量不一定明顯下降。

脛骨遠端爆裂骨折主要由外傷引起，最常見原因是脛骨遠端遭受小腿縱軸方向的暴力撞擊。

脛骨遠端爆裂骨折的常見原因有哪些？

高能量損傷：車禍，高處跌落傷且小腿垂直落地，足跟遭受小腿長軸方向的撞擊傷如棍棒暴力敲擊等；
低能量損傷（少見）：嚴重骨質疏鬆者從低矮的臺階跳下，平地跌倒等。

哪些人容易患脛骨遠端爆裂骨折？

有如下可變因素的人群，容易罹患脛骨遠端爆裂骨折：

高處跌落時小腿垂直落地；
足跟遭受小腿長軸方向的撞擊傷；
車禍；
骨質疏鬆。

有如下不可變因素的人群，容易罹患脛骨遠端爆裂骨折：

成骨不全（脆骨症）：是一種罕見的遺傳性骨骼疾病。

脛骨遠端爆裂骨折最主要的症狀是踝關節及周圍腫脹、疼痛、活動障礙，損傷早期可見面板瘀斑。開放性骨折者見面板破損、骨頭外露。

脛骨遠端爆裂骨折的常見症狀有哪些？

脛骨遠端爆裂骨折的常見症狀包括：

踝關節及小腿遠端、足部腫脹是脛骨遠端爆裂骨折最主要的症狀；
踝關節及小腿遠端疼痛；
踝關節及小腿遠端面板瘀斑；
開放性骨折者可見踝關節和小腿遠端面板、軟組織破損出血，骨折端外露於體表。

脛骨遠端爆裂骨折可能會引起哪些併發症？

損傷急性期可能有小腿遠端血管、神經、肌肉肌腱等軟組織嚴重損傷以及小腿筋膜間室綜合徵。踝部傷口癒合不良、裂開、感染、骨髓炎等併發症也較常見。損傷後部分患者出現踝關節創傷性關節炎，表現為踝關節慢性疼痛、僵硬，行走活動能力下降，生活質量下降。

常見併發症包括：

小腿遠端及足踝部血管、神經損傷；
小腿筋膜間室綜合徵；
踝關節周圍軟組織壞死；
踝部傷口癒合不良、裂開；
感染、骨髓炎；
踝關節創傷性關節炎；
踝關節僵硬。

避免外傷是脛骨遠端爆裂骨折最主要的預防方法。

具體預防方法如下：

對於可改變的危險因素，預防方式如下：

遵守交通規則，避免車禍；
避免摔倒，尤其是高處摔倒；
避免小腿遠端、踝關節外傷撞擊；
積極篩查及治療骨質疏鬆。

對於不可改變的危險因素，如下方式也有助於疾病的預防或防止疾病復發：

定期體檢，及早發現並治療骨骼相關疾病，如腫瘤、成骨不全等。