距骨骨折：症狀、病因及如何治療

距骨骨折（Talus fracture），即距骨的完整性和連續性遭到破壞。

距骨是距下關節、跗橫關節及踝關節複合體的關鍵連線，參與足踝部多種複合運動。在距骨骨折脫位時，進入距骨的血管易受損傷，未斷裂的血管因區域性軟組織挫傷、腫脹，及骨折脫位的擠壓導致血供受阻，發生距骨缺血性壞死。
距骨骨折約佔全身骨折的 0.14%～0.9%，佔足部骨折的 3%～6%。
距骨骨折按部位分距骨頭、距骨頸和距骨體骨折。距骨頸骨折目前多用 Hawkin 分型，距骨體骨折常用 Sneppen 分型。
主要症狀是傷後踝關節下部腫脹、疼痛、不能站立和負重行走。
醫生會建議做 X 線檢查和 CT 檢查，以觀察骨折部位、骨折塊粉碎程度及周圍骨關節受累情況。
無移位的骨折可行非手術治療，移位嚴重者行切開復位內固定或關節融合術。需要早期治療、良好復位、可靠固定、儘量保護血供，以降低缺血性壞死、創傷性關節炎和骨折不癒合發生率。
距骨骨折預後與分型密切相關，併發症包括面板壞死、感染、缺血性壞死、創傷性關節炎、骨折畸形癒合、骨折不癒合。
早期康復訓練是功能恢復不可或缺的一部分。

距骨骨折常發生在外傷後。儘早就診、早期治療，對於預防嚴重併發症是有益的。首次就診時，醫生會進行影像學等檢查來診斷。

哪些情況需要及時就醫？

在外傷後踝關節下部疼痛、皮下淤斑、區域性腫脹、不能站立行走，要懷疑距骨骨折，並前往骨科門診就醫。開放性骨折、全身多發傷、出現面板血液迴圈障礙者，尤其要儘快就診、儘早處理。

就診科室

骨科

醫生如何診斷距骨骨折？

X 線檢查：應攝足踝部正位、側位和斜位片，仔細觀察距骨和周圍關節面的對應關係以防漏診，還要評估其他合併損傷情況。Canale 位（足內旋 15 度，球管與水平夾角 75 度）能使距骨在正位像上較長，較好地觀察距骨頸骨折的情況。
CT 檢查：比 X 線檢查更精確地觀察骨折部位、骨折塊粉碎程度及周圍骨關節受累情況。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有受過外傷？什麼時候受的傷？受傷時的情景怎麼樣？
疼痛的部位在哪裡？現在感覺怎樣？能否行走？
有沒有吸菸、酗酒、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、閉塞性脈管炎、皮質激素使用史？
在服用哪些藥？以前有過手術或外傷史嗎？

患者可能詢問醫生哪些問題？

距骨是哪塊骨頭？骨折能治好嗎？
我需要做哪些檢查？
手術醫保能報銷嗎？
需要做手術嗎？
目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
我是否需要調整某些生活習慣？
需要制動多久？康復訓練怎麼進行？
這個病有什麼併發症？發生了併發症怎麼治療？對生活有什麼影響？

距骨骨折後的康復是功能恢復必不可少的一個環節。生活中距骨骨折患者應注意下列幾個方面。

營養支援。除了保證每日熱量攝入，可適當增加優質蛋白質攝入比例。
前期制動。一般外固定 6~12 周，具體需依據分型、採取的治療方案、複查結果決定。前 6~8 周行短腿石膏前後託外固定，之後可換為行走靴 4~6 周；或者直接穿戴行走靴，但前 6~8 周不允許脫下。缺血性壞死發生率較大者可適當延長不負重期。
功能鍛鍊。前 6~8 周石膏制動時不進行踝關節鍛鍊，但可訓練膝關節、髖關節及足趾相關肌肉的力量，整個下肢的力量訓練可以通過蹬腿、直腿抬高、俯臥屈膝和活動足趾來加強，這樣可以保持全身的適應狀態，為下地負重儲備足夠的肌力。去除石膏改換行走靴後開始踝關節、距下關節等功能鍛鍊。待 X 線顯示骨折癒合後允許負重行走。功能鍛鍊和負重行走要遵循循序漸進的原則，在無痛的範圍內進行，在隨訪過程中依據醫生的建議做出調整。

醫生會根據影像學檢查結果評估骨折的部位、嚴重程度、移位等，再決定具體的治療方案。

非手術治療

沒有移位或移位很小的距骨體、距骨頭及距骨後結節骨折；距骨頸骨折無移位或移位小於 5 毫米及內翻未超過 5 度，均可採用閉合性復位，石膏固定 6~12 周。當 X 線檢查骨折癒合，去除石膏不負重關節功能鍛鍊 1~2 個月後，再開始逐步負重行走。

手術治療

對於移位較大或者不穩定的的距骨骨折，可以採用外科手術。

內固定術。較大的骨軟骨碎片需要內固定，如克氏針和 Herbert 螺釘固定。骨折切開復位後用克氏針、鏍釘等均可有效內固定。在解剖復位、堅強內固定的前提下，讓骨折處骨質逐漸癒合。
開窗術。較小的骨軟骨碎片無法固定，須徹底清除，用小的克氏針對損傷灶行開窗術可以促進纖維軟骨形成，纖維軟骨可以允許距骨體承受較大的壓力。
自體骨軟骨移植。即從患者自己身上影響較小的部位取骨軟骨填補距骨骨折處。適應證是距骨損傷部位直徑大於 1.0 釐米，並僅限於孤立的內側或外側的距骨體損傷，且無波散性的關節炎。
關節融合術。說的通俗點就是把關節做死，把關節軟骨去除後依靠內固定讓骨質癒合，原來可活動的關節就不復存在了。又分踝關節融合術、距下關節融合術、三關節或脛距跟關節融合術等。對於嚴重粉碎性的距骨骨折，無法採用任何復位、固定者，主張行 Ⅰ 期關節融合術。術後出現嚴重併發症（如骨不連等）行 Ⅱ 期的關節融合術。距骨缺血性壞死、距骨骨髓炎、陳舊性骨折脫位也是手術適應證。

疾病發展和轉歸

儘早治療、良好復位、可靠固定、保護血供，有助於預防嚴重併發症。發生骨壞死的患者預後較差。距骨頭因有充分的血供，其發生壞死的機率不超過 10%。距骨頸骨折分類依據 Hawkin 分型：Ⅰ 型骨折壞死率 0%~13%，Ⅱ 型骨折壞死率 20%~50%，Ⅲ 型壞死率可達 80%~100%，Ⅳ 型幾乎 100%。距骨體骨折缺血性壞死發生率為 25%~50%，創傷性關節炎發生率約為 50%。

距骨骨折多由高處墜落、交通事故、重物壓砸及運動所致。

距骨骨折是怎麼引起的？

距骨頭骨折佔全部距骨骨折的 5%，以壓縮骨折最為常見，主要是足背伸時脛骨遠段前緣擠壓距骨頭或踝跖屈位時，軸向壓力造成距骨頭內側壓縮骨折。
距骨頸骨折佔距骨骨折的 50%~80%，是最常見的距骨骨折，多發生於 20~35 歲的男性。其損傷機制大致分為四步：
- 踝關節過度背伸致距下關節的後關節囊撕裂，距骨頸撞擊脛骨遠端前緣，產生沿距跟骨間韌帶走行的距骨頸無移位骨折；
- 骨折移位將產生距下關節內翻或外翻的脫位、半脫位；
- 若背伸暴力繼續，踝關節後關節囊及三角韌帶後束斷裂，距骨體脫位於內踝與跟腱間，距骨體骨折面將旋向外側；
- 在距骨體自踝穴中完全脫出的基礎上，前足跖屈的反作用力造成距舟關節脫位。
距骨體骨折佔距骨骨折的 13%~23%，致傷原因以高處墜落為主，此時距骨體常受到脛骨與跟骨間的軸向壓力，並根據足踝位置的不同及跟骨內、外翻而形成不同型別的骨折。

距骨骨折有哪些常見症狀？

踝關節下部疼痛，壓痛以內、外踝前方、下方為劇。
不能站立行走，功能障礙十分顯著。
區域性腫脹。
皮下淤斑。
關節脫位者區域性有明顯突起（畸形）。可觸到骨性突起，脫位的距骨壓迫面板，區域性皮色可出現蒼白。

距骨骨折併發症有哪些？

面板壞死、繼發感染：屬於早期併發症。原因為脫位的距骨壓迫面板造成血液迴圈障礙；手術中勉強閉合傷口，但傷口張力太大等。
距骨缺血性壞死：與骨折脫位、酗酒、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、閉塞性脈管炎、皮質激素使用等有關。其中，嚴重的骨折脫位是常見原因之一。脛前、脛後及腓動脈的分支是距骨血供來源，跗骨竇動脈和跗骨管動脈供應距骨體的中心和外側面。骨折損傷任一血管均易造成距骨發生壞死。
創傷性關節炎：受傷時關節損傷以及復位不良、受力異常是常見原因。
骨折畸形癒合：以內翻成角畸形常見。內翻畸形易發生於 Ⅱ 型距骨頸骨折早期，採取保守治療無效時。此外，用來固定的螺釘壓迫骨質，也會導致此畸形。該畸形會改變足內側縱弓，限制踝關節、距下關節活動。
骨折延遲癒合及不癒合：不常見。

距骨骨折很大程度上取決於外傷暴力的機制和程度，預防的重點在於避免外傷的發生。