抗栓治療出血併發症：症狀、病因及如何治療

冠心病、心房顫動（房顫）、缺血性卒中及靜脈血栓等血栓性疾病患者，或者需要預防繼發血栓性疾病的患者，在應用抗血小板藥和/或抗凝藥等抗栓治療藥物中，可能會出現一些出血併發症。這種情況稱為抗栓治療出血併發症（Bleeding Complications of Antithrombotic Therapy），也稱作“抗栓治療合併出血”。

• 心肌梗死患者抗栓治療 1 個月時，大出血發生率為 3.0%~8.3%，其中消化道出血佔 16.6%、泌尿生殖道出血佔 5.0%、其他出血（包括腦出血）佔 36.4%。房顫、靜脈血栓性疾病患者抗凝治療每年的大出血發生率約為 3%，其中 10%~20% 為腦出血。相比於大出血，面板黏膜等小出血的發生率更高。
• 抗栓治療是引起出血併發症的根本原因。不同患者出血風險不同，最主要的危險因素為：腎功能不全、高齡、出血性疾病史（包括有出血傾向的疾病，如血友病）、惡性腫瘤、近期手術史及使用其他增加出血的藥物等。
• 症狀主要與出血部位和出血量有關。顱內出血最為嚴重，可引起頭部劇痛、昏迷甚至猝死。其他部位如消化道出血可出現嘔血、黑便甚至引起休克。介入手術穿刺部位及外科手術切口出血可引起滲血、皮下血腫等。輕微的面板黏膜出血可表現為牙齦出血等。
• 通常會根據出血部位和出血量對症治療，並酌情減量或停用抗栓治療藥物，採用包括壓迫、藥物、手術等方法止血，出血量大者需補充血液容量或輸血。醫生會權衡出血與停用抗栓治療後出現新血栓的風險作出治療選擇。
• 出血和停用抗栓治療後血栓風險會直接增加再次住院及死亡風險。
• 日常要注意遵醫囑合理使用抗栓藥物，觀察出血徵象，減少可能導致出血的行為和治療手段，對重點出血部位重點防護。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

• 新出現或不斷加重的出血，如不處理出血無法自行止住。
• 雖未見到明顯出血部位，但服藥後一段時間出現以下慢性出血的全身症狀。
  • 體重、體力下降、頭暈、心悸等營養不良症狀。
  • 貧血症狀：面色、嘴脣、眼瞼蒼白。
  • 黃疸：面板、眼瞼發黃。
  • 皮下瘀斑或紫癜，皮下毛細血管擴張。
  • 大便顏色深（排除吃藍莓或血豆腐等食物）。
  • 其他慢性出血症狀。
• 在抗栓治療過程中，發生可能引起出血風險升高的疾病或服用可能引起出血的藥物，需諮詢醫生調整抗栓治療。
  • 新發可能升高出血風險的疾病：如腫瘤、肝硬化、肺結核、腎病綜合徵等。
  • 需進行外科手術。
  • 需要服用糖皮質激素或非甾體抗炎藥等易引發出血的藥物（根據藥品說明書）。
  • 增加或減少抗栓治療藥物用量或種類。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

• 出現極其嚴重或致命性出血症狀。
  • 出現顱內出血的神經損傷症狀。
  • 出血量大，發生面色蒼白、四肢冰冷、極度乏力、血壓下降、意識喪失等休克症狀。
  • 心跳呼吸驟停：應立即進行心肺復甦，同時呼叫救護車。
• 出現自己無法止住的出血。
  • 大量咯血、嘔血、便血、鼻出血。
  • 心臟介入治療後手臂出現巨大並且疼痛的腫塊，遠端肢體無知覺甚至壞死。

就診科室

• 顱內出血：神經內科（包括卒中綠色通道）或神經外科。
• 消化道出血：消化內科或普外科。
• 呼吸系統出血：呼吸內科或胸外科。
• 泌尿系統出血：泌尿外科或腎內科。
• 生殖系統出血：女性就診於婦科，男性就診於泌尿外科。
• 口腔牙齦出血：就診於口腔科。
• 鼻出血：耳鼻喉頭頸外科。
• 面板瘀斑瘀點：血液內科。
• 穿刺部位出血：骨外科，腹膜後出血可就診於普外科。

必要時請開具抗栓治療藥物的科室協助治療。

醫生如何診斷抗栓治療出血併發症？

診斷抗栓治療出血併發症時醫生會考慮是否符合兩個條件：患者正在或近期接受抗栓治療；發生出血。

針對不同部位的出血，通常會進行以下相關檢查。

顱內出血

• 頭電子計算機斷層掃描（CT）
• 頭核磁共振掃描（MRI）和核磁共振血管成像（MRA）
• 數字減影腦血管造影（DSA）
• 經顱多普勒超聲（TCD）

上消化道出血

• 胃鏡檢查
• X 線鋇餐檢查
• 手術探查（危及生命的出血）
• 血常規

下消化道出血

• 結腸鏡檢查
• X 線鋇餐檢查
• 核素掃描或選擇性血管造影
• 小腸鏡或膠囊內鏡檢查
• 小腸電子計算機斷層掃描（CT）
• 手術探查（危及生命的出血）
• 血常規
• 便常規

呼吸道出血

• X 線胸片或胸部電子計算機斷層掃描（CT）
• 纖維支氣管鏡
• 手術探查（危及生命的出血）

泌尿生殖系統出血

• B 超
• 腹部 X 線平片或電子計算機斷層掃描（CT）
• 膀胱鏡、陰道鏡
• 尿常規、尿沉渣檢查

心臟介入手術相關出血

• B 超
• 腹部 X 線平片或電子計算機斷層掃描（CT）

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 什麼部位有出血症狀？何時發生的？程度如何？每次持續多久？每次大約出血量多少？能否自行止住？您是否有止血措施，止血效果如何？
• 出血發生後有什麼伴隨的症狀（如頭痛、頭暈、嘔吐、發熱等）？
• 出血有沒有誘發原因？
• 近期服用抗栓藥物的情況？有沒有增加用量或每日次數？
• 原發的血栓性疾病情況？
• 目前服用哪些其他藥物？
• 目前還患有什麼其他疾病（如腎臟、肝臟、血液系統疾病）？

患者可諮詢醫生哪些問題？

• 目前還需要進行什麼檢查？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 抗栓治療藥物是否需要調整？若需調整，是減量還是停藥？
• 出血好轉或痊癒之後，我該如何繼續抗栓治療？

患者就診時應儘量攜帶哪些醫療記錄？

• 需要接受抗栓治療的原發血栓性疾病的病歷記錄。
• 歷次由於出血或出血性疾病就診的就診記錄及檢查結果。
• 近期服用藥物的詳細記錄。

密切觀察，預防為主，定期複查，遵循醫囑。

具體日常注意事項如下：

• 嚴格按照醫囑服用抗栓治療藥物。
• 定期全面去醫院複查，瞭解身體狀態，並且根據醫囑調整抗栓治療藥物。
• 日常生活中密切注意出血，並且關注身體的不適，必要時及時就醫。
• 由於某些嚴重出血可能引起患者無法呼救，患者家屬日常應密切關注患者出血症狀及其他嚴重臨床表現。
• 發生新的疾病或服用新藥物之前，儘早就醫諮詢，以評估疾病或藥物帶來的出血風險。
• 抗栓治療過程中，減少可能引起出血的行為，如防止外傷、減少大量飲酒、使用軟毛牙刷等，做好預防措施。

醫生會根據出血量、出血部位、患者整體狀態選擇治療方案，並與心血管內科、神經內科等科室共同制定後續的抗栓治療計劃。

治療

小出血的治療方法

小出血是指出血量較小或經區域性處理完全能控制的出血。常可採用以下處理方法止血。

• 壓迫止血：表淺部位或輕微的鼻出血可通過區域性壓迫或填塞棉球等方式自行止血。
• 外科或內鏡手術區域性處理。
• 通常可不停用抗栓治療藥物。

大出血的治療方法

大出血是指出血量較大（比如需要輸血、需要手術干預顱內出血、查血血紅蛋白水平下降 3g/dl 以上）、沒有有效止血方法的出血，例如出血部位較深、常規壓迫等方式難以止血，還包括一些可能致命的出血，如顱內出血。常會採用以下處理方法。

• 補充血容量：通過輸液補充血液容量，必要時可輸血治療。
• 血管活性藥物：用於治療休克和止血。
• 顱內出血
  • 監護並維持生命體徵：觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔變化等。
  • 輸液維持營養：水、電解質、能量、蛋白等。
  • 降低顱內壓：使用甘露醇等藥物緩解出血和顱內水腫引起的顱內壓升高，預防腦疝的發生。
  • 外科手術治療：根據出血部位、出血量、意識障礙程度及患者一般狀態，醫生可能會考慮手術治療，但是腦幹出血不適合手術治療。
• 消化道出血
  • 食管胃底靜脈曲張破裂出血：可使用食道內氣囊（三腔兩囊管）壓迫止血、急診外科手術或介入手術治療。
  • 胃十二指腸潰瘍出血：通常會使用抑制胃酸的藥物，如質子泵抑制劑（埃索美拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑等），有時會進行內鏡下止血或外科手術、介入治療。
  • 下消化道出血，可使用凝血酶保留灌腸，有時會進行內鏡下止血或外科手術、介入治療。
• 呼吸道出血。醫生一般會慎用靜脈用的止血藥物，可在纖維支氣管鏡下進行區域性止血，還可能進行外科手術。
• 泌尿生殖系統出血。一般在停用抗栓治療藥物後會自行緩解，女性生殖系統出血可酌情外科行刮宮術或子宮切除術治療。
• 鼻出血及眼部出血。大量的鼻衄（鼻出血）可進行鼻腔填塞，在出血點施用區域性止血藥物、燒灼法、鼻腔動脈栓塞術等止血，嚴重者可行外科手術治療。眼部出血根據是否損害視力調整抗栓治療藥物，必要時選用鐳射療法及止血藥物治療。
• 心臟介入手術穿刺相關出血。對上肢出血及血腫，可使用彈性繃帶加壓包紮，區域性使用明膠海綿或凝血酶原覆蓋。小血腫可自行吸收，大血腫早期可冷敷促進凝固，48 小時後可熱敷促進吸收。對於骨筋膜室綜合徵，需立即停用抗栓藥物，患側手臂制動，同時予以甘露醇靜脈脫水及硫酸鎂區域性冷敷，如果內科治療無改善或加重者或筋膜間室壓力較高，儘快手術切開減壓。
• 抗栓治療藥物的調整：根據病情酌情減少或停用抗栓治療藥物，若出血危及生命，可使用抗栓治療藥物的拮抗劑，同時靜脈補充具有活性的血小板或凝血因子。

疾病發展和轉歸

• 小出血或出血量較少、出血部位嚴重程度較輕的患者，一般恢復較好，基本不影響抗栓治療。
• 若出血量大或重要部位的出血，患者不但可能由於出血本身造成損傷，而且還可能因為停用抗栓治療和止血治療而形成新的血栓，出現既要治療出血又要治療血栓的兩難境地。這種情況患者一般恢復較差。

抗栓治療出血併發症常見原因有哪些？

在使用抗栓藥物預防和治療致命的血栓性疾病的同時，全身的血小板或凝血因子均被藥物抑制，它們正常的止血功能也被抑制，因此全身的出血風險升高，並且出血部位不易止血。

哪些人容易在抗栓治療中發生出血併發症？

• 高齡：年齡越大出血風險越高。
• 低體重：體重較低的患者出血風險高。
• 女性：女性出血風險略高於男性。
• 腎功能不全的患者：腎功能不全越嚴重，出血風險越高；接受透析治療的患者風險可能會下降。
• 有惡性腫瘤或轉移性惡性腫瘤的患者：惡性腫瘤會引起全身凝血系統障礙，也可能造成腫瘤區域性出血風險升高。
• 近期出血：近期發生過出血的患者出血風險高。
• 有血液疾病的患者：血小板減少、貧血、過敏性紫癜、先天性凝血因子異常等血液疾病患者出血風險高。
• 肝功能不全及過度飲酒的患者：很多凝血因子在肝臟中合成，肝臟受損可引起出血風險升高。
• 糖尿病及外周血管病患者：糖尿病等引起血管受損，出血風險升高。
• 近期手術或外傷的患者：傷口出血。
• 其他可能導致出血風險升高的治療：如使用糖皮質激素、非甾體抗炎藥等。
• 其他繼發於其他疾病的因素：如鼻中隔偏曲易出現鼻出血，顱內血管畸形、腦血管澱粉樣變易出現腦出血，幽門螺桿菌感染患者及肝硬化胃底靜脈曲張患者易出現胃出血，有泌尿或消化系統結石等。

抗栓治療出血併發症的常見症狀有哪些？

臨床表現因出血部位及出血量不同而異，抗栓治療出血併發症的常見症狀包括以下。

顱內出血

• 劇烈頭痛、噴射樣嘔吐。
• 語言、運動等功能障礙，表現為失語、言語不清等；一側肢體癱瘓、強直；眼球及眼瞼活動障礙、眼睛部分視野缺失（偏盲）等症狀。
• 不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷。
• 生命體徵紊亂。若由於出血量較大發生腦疝，可能出現血壓升高、脈緩、呼吸深慢、體溫升高，甚至可能出現呼吸心臟驟停而死亡。

上消化道出血

• 噁心、嘔吐、嘔血，出血量較大時為鮮紅色血液或血塊。
• 黑便，甚至粘稠發亮，呈柏油樣，出血量較大時糞便可呈現暗紅色。
• 其他臨床表現還有：發熱，短期失血量大者可出現乏力、心悸甚至昏迷等休克症狀，長期慢性出血可出現乏力、頭暈等貧血症狀。

下消化道出血

• 出血量較少可能無明顯症狀，出血量大可能出現血便或暗紅色糞便。
• 可能出現腹痛、發熱等出血症狀。

呼吸道出血

• 痰中帶血或咯血。
• 若出血量大可出現呼吸困難甚至窒息。

泌尿、生殖系統出血

• 血尿。
• 女性生殖系統出血可表現為非經期的子宮異常出血。

面板黏膜出血

• 口腔、牙齦出血，常見於刷牙後。
• 反覆鼻出血。
• 面板可出現瘀斑甚至紫斑，面板損傷後止血困難。

心臟介入手術穿刺相關出血

• 手臂或大腿穿刺部位滲血。
• 前臂充血腫脹，輕者紅腫，重者出現骨筋膜室綜合徵（表現為劇烈疼痛、感覺減弱，腫脹肢體下半部分出現感覺異常、面板蒼白髮冷、無脈等症狀）。
• 腹膜後血腫，一般出現在股動脈（大腿）穿刺介入手術後，早期症狀不明顯，出血量大者可能出現低血壓、少尿等休克症狀。

醫生在決定給予患者抗栓治療前，會根據各種因素及其不同的危險程度，利用不同風險評分工具，綜合考慮患者的血栓和出血風險，努力在二者之間找到風險最低的平衡點。

抗栓治療療程中患者處於高出血風險的狀態，但是隻要積極預防，可以大大降低出血發生率，平穩度過抗栓治療。

具體可參照如下預防方法。

• 遵循醫囑，合理使用抗栓藥物，不擅自更換藥物或劑量。
• 發生以下可能引起出血風險升高的疾病時，務必及時諮詢醫生。
  • 各種疾病導致的腎臟損傷、腎功能不全。
  • 惡性腫瘤。
  • 血液系統疾病。
  • 各種原因引起的肝功能損傷、肝硬化。
  • 積極干預高血壓病（尤其是難治性高血壓）、糖尿病。
  • 積極評估各類解剖結構及血管畸形（如腦血管畸形、鼻中隔偏曲等）。
  • 尿路和膽道結石。
  • 消化道潰瘍、胃炎、幽門螺桿菌感染。
  • 慎重選擇可能引起出血的藥物和手術治療等。
  • 對於有些出血高危的患者，醫生會建議預防性使用保護性藥物。例如，抑制胃酸的藥物質子泵抑制劑、H2受體抑制劑，幽門螺桿菌根除治療等。
• 戒菸戒酒。
• 合理運動，防止外傷。
• 健康飲食。
• 保持良好生活習慣。如早睡早起，按時三餐，注意個人衛生等。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冠棋醫師撰寫本文）