馬蹄形膿腫：症狀、病因及如何治療

馬蹄形膿腫又稱全馬蹄形肛周膿腫，較為少見，男性多見，多數為20～40歲的青壯年。其多由坐骨直腸窩膿腫未及時診治發展而來，特點是常從單側臀部紅腫起病，很快蔓延至整個臀部，尾骨側多見，少見會陰側。疼痛劇烈，多伴有全身高熱症狀，膿腫破潰或切開後常形成肛瘻。常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細菌和結核桿菌，常由多種病原菌混合感染引起。

檢查

根據肛周表現或全身感染症狀結合直腸指診，一般診斷並不難。血常規常提示白細胞及中性粒細胞有不同程度的增加。肛周面板進針穿刺抽出膿液即可確診。必要時可作直腸超聲協助診斷，有助於瞭解感染範圍的大小、位置及與肛周肌肉間的關係。

診斷

1.臨床症狀

肛周持續性劇痛，受壓或咳嗽時加重；可有全身乏力，發熱等感染表現。

2.體徵

肛旁面板有明顯紅斑，伴硬結和觸痛，可以波動感，為肛周膿腫；直腸指診，患側有壓痛性腫塊為坐骨直腸窩膿腫；直腸上部的前側壁外有壓痛，隆起為骨盆直腸膿腫；直腸指診在直腸後壁有壓痛，隆起和波動感，為直腸後壁膿腫，高位肌間膿腫，肛周外觀無特殊，直腸指診在肛管上端或下端捫及表面光滑，卵圓形，邊緣整齊，質硬，壓痛的腫塊，或有波動者為高位肌間膿腫。

3.肛門鏡檢

有時可看到開口，若在周圍加壓，還可見到膿液自開口流出。

肛周面板進針穿刺抽出膿液即可確診。肛周膿腫擴張到坐骨直腸窩時，易與血栓性外痔相混淆，應注意鑑別。

1.非手術治療

①抗生素治療：可聯合選用2～3種對革蘭陰性桿菌有效的抗生素；②溫水坐浴；③區域性理療；④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時引起的疼痛。

2.手術治療

膿腫切開引流是治療馬蹄形膿腫的主要方法，一旦診斷明確，應及早切開引流。

目前常用的手術方式有：①膿腫切開引流術；②膿腫切開根治術；③膿腫一次切開掛線術；④分期手術。

馬蹄形膿腫病變範圍大，一期引流，擇期行肛瘻手術為常用手術方式。一次根治多采用主灶切開對口引流術。主灶切口位置選擇很重要，是能否一次性根治的關鍵點。根據“索羅門定律”並結合臨床，多選擇尾骨正後方略偏向一側做主灶切口，根據感染範圍在雙側臀部分別做對口引流。多留置引流管或引流條，術後需進行規律換藥、沖洗膿腔以達到引流目的。

預後

1.一期癒合

發病後及早切開、通暢引流。準確尋找並處理肛隱窩（即內口）的感染，可達到一期癒合，不形成肛瘻者，無需再次手術。

2.反覆手術

肛瘻未規律、及時診治的患者，膿腫有自行破潰的可能。破潰後膿液流出，區域性腫痛及全身發熱症狀可緩解，感染範圍逐漸侷限，最終形成肛瘻。行單純引流術而未能徹底處理內口者，也會形成肛瘻，需再次手術。

3.全身性感染

本病引起的全身發熱中毒症狀明顯，如不能早期及時治療，最終可導致全身性膿毒血癥和敗血症。診斷及治療方面的延誤（大多數延誤時間為1周以上）和患有相關疾病（糖尿病、肥胖、惡性腫瘤、AIDS、結合及免疫損害）是引起全身性感染的主要因素。

坐骨直腸窩感染後，若未能及時切開引流，感染從一側環形向括約肌間隙、肛提肌上間隙或對側坐骨直腸間隙發展，形成複雜的馬蹄形膿腫。

中醫稱為肛癰，其病因為過食辛辣肥甘、醇酒等物，損傷脾胃，溼熱內生，下注大腸，蘊阻肛門；或肛門破損染毒，致經絡阻塞，氣血凝滯而成；或肺腎陰虛，溼熱痰濁下注，凝聚肛門，鬱久熱勝肉腐，發為本病。

臨床表現

馬蹄形膿腫為多個間隙的複合感染，感染範圍大而深。發病時首先表現為患側出現持續性脹痛，逐漸加重，繼而為持續性跳痛，坐立不安，排便或行走時疼痛加劇，可有排尿困難和裡急後重現象，逐漸蔓延至對側。也有早期單側症狀不顯著，雙側起病時方表現出明顯區域性紅腫熱痛症狀。全身感染症狀明顯，發熱為最常見的臨床症狀。早期區域性體徵不明顯，以後出現臀部廣泛紅腫，區域性觸診或肛門指診時有深壓痛，甚至波動感。

少食辛辣、肥甘、醇酒等物；生活規律，避免熬夜及過度勞累；積極治療相關病變，如肛竇炎、直腸炎等；患病後儘早治療，防止病變範圍擴大。