慢性硬腦膜下血腫：症狀、病因及如何治療

慢性硬腦膜下血腫是指頭部外傷後 3 周以上開始出現症狀、位於硬腦膜與蛛網膜之間、具有包膜的血腫。
慢性硬腦膜下血腫的年發病率 1.7/10 萬~18/10 萬，好發於老年人和嬰幼兒。此病約佔各種顱內血腫的 10%，在硬腦膜下血腫中佔 25%，以單側血腫為主，雙側血腫發生率 10% 左右。
頭部創傷是慢性硬腦膜下血腫最常見的原因，大多數與機動車事故、墜落和攻擊有關，嬰幼兒的慢性硬腦膜下血腫的常見病因是產傷和虐待性頭部損傷，不常見的病因包括各種原因（動脈瘤、動靜脈畸形、腦膜瘤、硬腦膜轉移瘤、凝血病）所致的出血和腦脊液低壓。
根據患者的意識狀態和主要體徵，分為五級：
- Ⅰ 級：神志基本清楚或嗜睡；
- Ⅱ 級：神志朦朧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度的失語及偏癱；
- Ⅲ 級：淺昏迷，瞳孔等大或輕度不等大，肢體不全或完全癱瘓；
- Ⅳ 級：中度昏迷，患側瞳孔散大，對側肢體偏癱；
- Ⅴ 級：深昏迷，患側或雙側瞳孔散大，瀕死狀態。
主要症狀包括：
- 顱內壓增高症狀：如頭痛、嘔吐及視神經乳頭水腫等。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、飼餵困難、前囟膨隆（前囟門正常情況下較其他部位略微凹陷，當嬰幼兒患此病時會出門前囟門隆起）和頭圍增大（頭圍的增長快過腦組織的增長）等。
- 精神障礙：淡漠、記憶力下降、意識模糊或思考困難、智力遲鈍和痴呆等。
- 局灶性神經功能缺損症狀：如肢體麻木、偏癱、失語、同向性偏盲和局灶性癲癇等。
對於出血量少、症狀輕的患者，可考慮藥物治療；對於症狀較重，經保守治療無效或有腦疝風險的患者，應採取手術治療。治療本病的方式雖然多，但決定治療方式的通常是患者入院時的影像學表現及臨床評估。由於本病進展緩慢、病程較長，早期臨床表現症狀輕微，特別是外傷史不明確的患者，在經影像檢查確診之前，易誤診和漏診。
本病進展緩慢，病程較長，如果能及時明確診斷和手術，效果較好。但如果治療不及時或治療方案不合適，很有可能導致患者出現痴呆、偏癱等症狀，甚至會直接導致患者死亡。
儘管手術可以較快緩解患者的症狀，但是本病依然存在 5%~30% 的複發率。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

頭痛
頭暈
複視
失眠多夢
精神失常
情感淡漠
記憶力下降
意識模糊或思考困難
智力遲鈍
痴呆

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

噁心嘔吐
偏癱
肢體麻木
失語
癲癇
嗜睡
昏迷

建議就診科室

神經外科

醫生如何診斷慢性硬腦膜下血腫？

當醫生懷疑是慢性硬腦膜下血腫時，將通常進行腦部影像學檢查，如核磁共振（MRI）或 CT，這些檢查將顯示出硬膜下血腫及其位置和大小。

具體介紹相關檢查：

頭顱 CT 檢查：該檢查可明確地顯示血腫的部位、大小和範圍。
頭顱 MRI 檢查：當頭顱 CT 檢查不能明確時，可選用 MRI 檢查。該檢查可明確血腫腔是否存在分割，以便指導手術、判斷預後。

醫生可能詢問患者哪些問題？

以前有沒有出現過這些症狀？
最近有沒有過頭部受傷？
有沒有其他疾病？
最近有沒有看過醫生？
有沒有吃什麼藥？
有沒有做過什麼檢查？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

需要做哪些檢查？
病情嚴重嗎？
要不要做手術？
手術後恢復怎麼樣？
我的生活質量會有什麼影響嗎？
會不會復發？

具體日常注意事項如下：

術後注意事項：
- 術後應採取平臥位，有利於殘留血液或沖洗液的引流；
- 保持引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓；
- 勿洗頭，勿抓撓傷口，保證傷口周圍面板清潔乾燥，防止感染；
- 注意多飲水，保持大小便通暢，切勿用力排便，以免引起顱內壓增高，發生意外；
- 臥床患者應加強翻身叩背，預防壓瘡及墜積性肺炎。
保守治療用藥注意事項：嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象（如頭痛，噁心、嘔吐等症狀）應急診手術。
術後用藥及複查：
- 術後 3 天內複查頭顱 CT；
- 每 2~3 天切口換藥一次；
- 準時、正確遵醫囑服藥，以預防併發症，促進腦神經功能恢復；
- 術後約 7 天頭部切口拆線或酌情門診拆線；
- 出院 1 個月，複查頭顱 CT，監測血腫的吸收情況。
飲食：
- 手術患者：術後飲食應以清淡、易消化的流質食物或軟質為主，如粥、麵條等。
- 保守藥物治療患者：正常飲食，避免吃油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等。
運動：
- 有肢體活動障礙的，要進行偏癱肢體的功能鍛鍊，如站立、步行等。
- 可進行吹氣球的練習，促進腦組織的復張。
- 術後 3 個月內，避免劇烈運動，如籃球、羽毛球等。
其他：
- 保持充足的休息，養精蓄銳，避免過度用腦；
- 戒菸、限酒；
- 保持良好的心理狀態，積極參與力所能及的活動，重返社會。

當診斷明確時，應立即住院治療。對於出血量較少，臨床症狀輕的患者，可考慮藥物治療；對於臨床症狀較重，經保守治療無效或有腦疝風險的患者應採取手術治療。

藥物治療

他汀類藥物：如阿託伐他汀，主要起到炎症抑制和增強血管成熟的作用，適用於神經症狀輕、出血量少、或不能耐受手術的老年慢性硬腦膜下血腫患者。
糖皮質激素：如地塞米松，能有效抑制血管內皮生長因子，從而減輕血管的通透性。激素治療適用於神經症狀輕微或不適合手術治療的慢性硬腦膜下血腫患者。
氨甲環酸：此藥物能抑制慢性硬腦膜下血腫中的纖維蛋白溶解活性和減輕血管通透性，使血腫逐漸吸收。
甘露醇：此藥物能降低血腫壓力，阻止血腫腔內的連續出血，並最終使血腫自發吸收。

手術治療

鑽孔引流術：該手術主要是將導管置入血腫腔內來引流血腫。
前囟側角硬腦膜下穿刺術：幼兒慢性硬腦膜下血腫的患者，前囟未閉，可在前囟硬膜下穿刺抽出積血。
開顱手術：該手術主要是適用於包膜較肥厚或血腫機化的慢性硬腦膜下血腫患者，切開皮層後清除血腫。
神經內鏡手術：該手術具有光纖照明系統，能準確定位血腫位置並選擇合適的器械進行吸除，不需放置和更換分流管，清除血腫的創傷性小，安全性高。

疾病發展和轉歸

若不接受正規治療，很有可能導致患者出現痴呆、偏癱等症狀，甚至會直接導致患者死亡。
經過正規治療後，如無其他併發症，大部分患者的愈後良好，能恢復正常的神經功能。患者治療時的神經功能狀況與愈後密切相關，儘管手術可以較快緩解患者的症狀，但是本病依然存在 5%~30% 的複發率。

頭部外傷是慢性硬腦膜下血腫最常見的原因。

慢性硬腦膜下血腫的常見原因有哪些？

頭部外傷史：如機動車事故、墜落、攻擊等，兒童常見產傷或虐待時遭受的頭部傷害；
顯著腦萎縮的患者：老年患者由於腦組織萎縮，硬腦膜與皮質之間空隙增大；
抗血栓形成藥物的使用：抗凝藥物的使用，如抗凝劑、阿司匹林或肝素等；
其他腦血管疾病：如動靜脈畸形、腦膜瘤、硬腦膜轉移瘤等；
神經外科手術：如腰椎穿刺術、腦室造口術或放置腰部脊髓腔分流器；
凝血病：血小板減少導致出血時間延長。

哪些人容易患慢性硬腦膜下血腫？

有如下可變因素的人群，容易罹患該疾病：

做過神經外科手術；
機動車事故；
墜落；
遭受攻擊；
嬰幼兒產傷；
虐待傷；
使用抗血栓形成藥物；
凝血病。

有如下不可變因素的人群，容易罹患該疾病：

腦萎縮患者；
其他腦血管疾病：如動靜脈畸形、腦膜瘤、硬腦膜轉移瘤等。

顱內壓增高、精神障礙及神經系統局灶性症狀是慢性硬腦膜下血腫最常見的症狀。

慢性硬腦膜下血腫的常見症狀有哪些？

慢性硬腦膜下血腫的常見症狀包括：

頭痛：慢性疼痛，在清晨或晚間明顯，以脹痛、鈍痛為主，頭痛部位可以為全腦部位或者侷限某個位置，體位改變、用力、咳嗽、噴嚏、排便時疼痛加劇；
嘔吐：與進食無關，多在疼痛劇烈時發生，呈噴射狀；
嗜睡；
無力；
肢體麻木；
行走困難；
言語不清或不能言語；
比正常人警覺性降低；
情感淡漠；
意思模糊或思考困難；
癲癇發作：大腦神經元過度異常放電，導致短暫的大腦功能異常障礙。

慢性硬腦膜下血腫可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

顱內感染；
腦組織損傷；
顱內併發出血；
血腫引流不暢；
術後復發；
術後腦脊液漏；
張力性氣顱；
癲癇；
術後意識障礙；
死亡。

因頭部外傷是慢性硬腦膜下血腫最主要的原因，所以保護頭顱安全是最主要的預防措施。

具體預防方法如下：

針對可變因素：

進行過神經外科手術的患者，術後需密切觀察患者體徵，有無噁心、嘔吐、頭痛等症狀，一旦出現症狀，及時對症處理。
有凝血病或使用過抗血栓藥物的患者，需定期複查凝血功能。
避免頭顱外傷，若外傷已經產生，需定期複查頭顱 CT。

針對不可變因素：

積極治療原發病，遵醫囑定期複查，提高警惕。