腦出血：症狀、病因及如何治療

腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是腦卒中的一種，約佔腦卒中的 13%，由腦動脈破裂而導致周圍組織侷限性出血。

引起腦出血的原因有很多，常見有頭部創傷、高血壓、動脈瘤、血管異常、血液病或出血性疾病、肝病或腦腫瘤。其中最常見的原因是高血壓，約有80%的腦出血患者有高血壓，所以腦出血也常稱為高血壓性腦出血。

腦出血的症狀多種多樣，取決於出血部位、嚴重程度以及受影響的組織範圍大小。

腦出血的症狀可能突然出現或緩慢出現，常見症狀包括：突然出現劇烈頭痛、既往無發作史的癲癇發作、手臂或腿無力、噁心或嘔吐、嗜睡、說話或理解講話有困難、吞嚥困難、書寫或閱讀困難、喪失精細運動技能，如手顫、喪失協調能力和平衡等。

腦 CT 檢查是診斷早期腦出血的金標準。數字減影血管造影 (DSA)、CT 血管造影 (CTA)、磁共振血管造影 (MRA) 等腦血管檢查則有助於瞭解導致腦出血病變的血管及病因，指導選擇治療方案。

腦出血的治療取決於出血部位、出血原因和出血程度。可能需要手術消除血腫並止血。醫生也可能會開一些處方藥，包括止痛藥、皮質類固醇或用於消腫的利尿劑，以及控制癲癇發作的抗痙攣藥。

控制高血壓，能預防腦出血發生和復發。良好的心態、生活方式及有效控制血壓是預防的關鍵。

對於腦出血患者，積極進行康復訓練可改善症狀，有助恢復功能，提高生活質量。

哪些情況需要及時就醫？

如果出現以下情況應及時就醫：

突發性劇烈頭痛。
噁心嘔吐。
無癲癇史，但出現癲癇發作。
感覺障礙：視力變化。
語言障礙：不能言語或無法理解別人講話。
吞嚥功能障礙：吞嚥困難。
偏身感覺障礙：身體不協調，一側手臂或腿無力。
運動功能障礙：肢體麻木無力、刺痛。
精神和認知功能障礙：如人格改變、消極悲觀、精神萎靡、容易激動等。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120急救電話：

意識模糊。
嗜睡或昏迷。
大小便失禁。
眼部症狀，如雙眼瞳孔不等大等。

建議就診科室

急診科。
神經外科。
神經內科。
康復科。

醫生如何診斷腦出血？

病史詢問：醫生會詢問患者或目擊者腦出血發生的時間、症狀、當時的活動情況，以及年齡、是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中史、糖尿病史、吸菸及飲酒史、用藥史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物）、有無藥物濫用（如可卡因）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發出血的內科疾病（如肝病等）。
體格檢查：醫生會首先對患者生命體徵進行評估，在完成氣道、呼吸和迴圈功能評估後，進行一般體格檢查和神經系統體檢，藉助量表評估病情嚴重程度、判斷患者預後及指導選擇治療措施。常用量表有：格拉斯哥昏迷量表 (GCS)；美國國立衛生研究院卒中 (NIHSS) 量表；腦出血評分量表。
影像學檢查：影像學檢查是腦出血診斷的重要手段，腦 CT 檢查是診斷早期腦出血的金標準。因此，只要患者病情允許，都應該做影像學檢查以明確診斷和有助於瞭解病因。
- CT 平掃：CT 平掃可迅速、準確地顯示腦出血的部位、出血量、佔位效應、是否破入腦室或蛛網膜下腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學檢查方法。
- 增強 CT 和灌注 CT：增強 CT 掃描發現造影劑外溢到血腫內，是提示血腫擴大高風險的重要證據。灌注 CT 能夠反映腦出血後腦組織的血流動力學變化，可瞭解血腫周邊血流灌注情況。
- 標準和多模式磁共振（ MRI）檢查：有助於提供腦出血更多的資訊，但一般不作為急診檢查手段。
- 腦血管檢查：有助於瞭解導致腦出血病變的血管及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括數字減影血管造影 (DSA)、CT 血管造影 (CTA)、磁共振血管造影 (MRA) 等。
實驗室檢查：對腦出血患者都應進行常規的實驗室檢查，以瞭解基本狀況，排除相關係統疾病。常規檢查專案通常包括：
- 血糖、肝腎功能和電解質。
- 心電圖和心肌缺血標誌物。
- 全血計數，包括血小板計數。
- 凝血酶原時間、國際標準化比率 (INR) 和活化部分凝血活酶時間 (APTT)。
- 氧飽和度。
腰椎穿刺檢查：如果疑似顱內感染，可考慮做此檢查。

醫生可能詢問患者（或家屬）哪些問題？

何時發病的？現場什麼情況？
發病前有沒有不舒服？
有沒有嘔吐、抽搐、大小便失禁和咬破舌等症狀？
有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史？
是否吸菸、是否喜歡大量飲酒？
從事什麼工作？平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
在服用哪些藥物、控制得怎麼樣？
接受過哪些治療、效果怎麼樣？

患者（或家屬）可以諮詢醫生哪些問題？

為什麼會有腦出血？這能治好嗎？
目前病情嚴重嗎？對身體有哪些影響？
怎麼治療？需要吃哪些藥物？通常要治療多長時間？
腦出血會復發嗎？如何預防復發？
病情能好轉嗎？能恢復正常生活嗎？有沒有後遺症？
治療費用大概需要多少？醫保能報銷嗎？
腦出血遺傳嗎？傳染嗎？

精心的照料和護理，能最大限度恢復患者生活自理和勞動能力，提高生活質量。腦出血病程長，大部分患者往往沒有完全康復就出院。出院後要患者和家人應注意以下事項：

充足休息：避免體力和腦力勞動過度，過度勞累可再次誘發腦出血。
生活規律：保持有規律的飲食、作息。
積極治療：遵醫囑服藥，積極控制高血壓；家人應鼓勵和督促患者服藥，以防復發。
安全環境：居住環境要通風、透光、安靜，地面不宜過滑。
樂觀情緒：不要獨居，要注意保持心情開朗樂觀，避免情緒過於激動。
適當運動：堅持中低強度的有氧運動。
健康飲食：少吃油膩食物；多吃高纖維素食物，如菠菜、青菜等蔬菜；多吃高營養食物，如蛋奶、魚肉；多喝水，多吃香蕉、橘子等水果。戒菸戒酒。
康復訓練：加強肢體或語言訓練。如果患者日常生活基本能自理或者能部分自理，要注意防止跌倒，避免再次受傷。同時需進行適當的功能訓練，如散步、使用握力器等。對於說活不清或吃力的患者，家人應鼓勵患者逐步練習語言功能，從說清一個詞語逐步過渡到一句話，再到進行簡單的交流，或者練習朗讀報紙。經過系統訓練，語言功能往往可以重塑。
預防併發症：長期臥床的患者要注意預防相關併發症，如肺部感染、褥瘡、肌肉萎縮等，家屬可用手掌拍背幫助患者排痰，勤幫患者翻身，定期擦洗身體，按摩四肢肌肉等。飯後將患者的頭轉向一側，避免嘔吐造成食物誤吸入肺。

腦出血如何治療？

腦出血的治療原則是安靜臥床、脫水降低顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治併發症。具體分為內科治療、外科治療、康復治療和物理治療等。大多數患者以內科治療為主，如果病情危重或發現有繼發原因，且符合手術條件者，則進行外科治療。

內科治療

一般處理：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。
降低顱內壓：腦水腫使顱內壓增高，並導致腦疝形成。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。常用降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血紅蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應用廣泛。
降低血壓：降血壓以脫水降顱壓治療為基礎，血壓過高會增加再出血風險，因此需要控制血壓。調控血壓時，患者會考慮患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內高壓、出血原因及發病時間等因素。腦出血急性期一般採用靜脈注射快速降壓藥物，可選藥物包括烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。
止血治療：如果存在凝血功能障礙，醫生可能會採取針對性的止血藥物治療，例如對於凝血因子缺乏和血小板減少症者，可選用凝血因子或血小板替代治療；肝素治療併發的腦出血可用魚精蛋白中和；華法林治療併發的腦出血可用維生素K1拮抗。
亞低溫治療：作用是降低腦細胞代謝、改善腦組織的血流灌注，幫助恢復腦細胞功能。常用藥物是氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶等。
其他治療：
- 低鈉血癥宜緩慢糾正治療。
- 中樞性高熱大多采用物理降溫。
- 下肢深靜脈血栓形成高危患者，一般在腦出血停止、病情穩定和血壓控制良好的情況下，選用小劑量低分子肝素進行預防性抗凝治療。
- 氣管插管的患者需要靜脈應用鎮靜劑。常用的鎮靜劑有二異丙酚、依託咪酯、咪達唑侖等；鎮痛藥有嗎啡、阿芬太尼等。
- 對於腦出血後 2 ~ 3 個月再次發生的癲癇樣發作，需要長期、規律的抗癲癇藥物治療。

外科治療

嚴重腦出血危及生命時，內科治療通常無效，外科治療則有可能挽救生命。但外科治療較內科治療通常增加嚴重致殘風險。常見手術如下：

大骨瓣開顱血腫清除術：適用於出血量較大，中線結構偏移大於 1.0 釐米的患者。醫生會根據 CT 等檢查定位後，對患者進行全身麻醉，手術切開相應部位頭皮，用特殊工具取下一直徑約 3~5 釐米的骨瓣，切開部分腦組織找到血腫部位，清除血腫、徹底止血，最後視腦組織水腫情況選擇復位骨瓣後縫合頭皮，或骨瓣暫不復位直接縫合頭皮等待二期顱骨修復。優點為可以在直視下將血腫完全清除，止血過程安全、可靠；缺點為手術時間長、創傷大。隨著腦外科微創技術的發展，大型醫院已較少運用。
小骨窗開顱血腫清除術：這是一種微創手術，主要適用於基底節區與顳葉出血。優點是操作比較簡單、方便，入顱時間較短且創傷小；缺點是術中出血量較大、術後易出血、減壓不徹底等。
立體定向血腫引流術：適用於腦內絕大多數部位出血。該手術操作相對簡單，定位也很準確，也具有較好的安全性。
神經內鏡下顱內血腫清除術：適用於絕大多數腦內部位的出血。優點是可直視、創傷小、清除血腫及時、對周圍腦組織損傷小、術後併發症少且恢復快；缺點是手術空間小、視野較窄，清晰度易受血凝塊影響，深部手術如果出現大出血，很難完全止血。

康復治療

腦出血後，只要生命體徵平穩、病情不再進展，宜儘早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復神經功能、提高生活質量有益。常用康復功能訓練如下：

功能訓練：面癱功能鍛鍊、語言吞嚥功能訓練、認知功能訓練、肢體功能鍛鍊、手功能訓練和步行功能訓練等。
協調訓練：轉移訓練和平衡協調能力的訓練。
運動訓練：誘發患者的主動運動和關節被動活動。

物理治療

包括功能性電刺激、生物反饋、經顱磁刺激、順序迴圈治療儀治療等。

高壓氧治療

該療法的作用是提高血液中氧氣含量，改善腦組織缺血狀況，受傷後 14 小時以內治療效果最好。高壓氧治療需要在醫院進行。醫生會根據病情在受傷的最初 2~3 天，每天進行 2 次高壓氧治療。一般需要 6 個以上療程。連續完成 2~3 個療程後可以休息 7~10 天，再開始下一階段的高壓氧治療。

疾病發展和轉歸

及時就醫並經正規治療，可明顯改善腦出血患者的長期結局，甚至有可能完全恢復正常生活。如果診治不及時，可因出血的部位和多少不同，出現語言功能障礙、肢體偏癱、長期昏迷等嚴重情況，甚至直接導致死亡。

高血壓是預防腦出血復發最重要的可干預因素。降壓治療對於減少卒中尤其是腦出血復發機率效果明顯。

腦出血的發病原因涉及病因分型，尚無統一標準，原發性和繼發性腦出血是目前較為認可的分類。

腦出血的常見原因有哪些？

原發性腦出血

起源於小血管自發破裂的腦內出血，無明確病因直接引起。主要由長期高血壓或澱粉樣血管病引起的小血管(或穿支動脈)自發破裂導致，佔所有腦出血的 78％～88％。

高血壓：這種慢性病會在長時間內損傷血管壁。未經治療的高血壓是腦出血的主要可預防病因。
腦澱粉樣血管病：隨老化和高血壓出現的一種血管壁異常的疾病。引發大出血前，可能會引起許多微小、不被察覺的出血。

繼發性腦出血

由血管病變、血液成分異常或其他原因直接引起的腦內出血，佔全部腦出血的20％左右。常見病因如下：

血管畸形（動靜脈畸形）：大腦內部和大腦周圍的血管弱化，可能出生時就存在，但出現症狀時才能診斷。
腫瘤：如腦腫瘤或動脈瘤。動脈瘤破裂，使血液流入大腦，導致腦卒中。
血液病：例如血友病和鐮狀細胞貧血。血友病患者的血液中缺少凝血機制所必需的凝血因子，一旦出血難以止住。而鐮狀細胞貧血由於紅細胞的異常會出現溶血。這兩種情況下，都可能伴發腦出血。
藥物因素：如抗凝藥、抗血小板藥和擬交感神經藥物。

哪些人更易患腦出血？

高血壓患者。
糖尿病患者。
高脂血症患者。
吸菸飲酒者。
濫用藥物者。
肥胖者。
久坐不動者。
高強度工作者。

腦出血的症狀複雜多樣，與出血部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者身體狀況有關。

腦出血的常見症狀有哪些？

非功能區的少量出血：可能僅僅表現為頭痛等輕度症狀，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或腦幹出血等則可引起迅速昏迷，甚至在數小時及數日內死亡。
典型的基底節出血：可出現突發肢體無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈頭痛，同時伴有噁心嘔吐、小便失禁等症狀。
丘腦出血：常破入腦室，出現偏側顏面和肢體感覺障礙、意識淡漠、反應遲鈍等症狀。
腦橋少量出血：可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量出血時則可迅速出現意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危及生命。
小腦出血：多表現為頭痛、眩暈、嘔吐等小腦症狀，血腫大量時可侵犯腦幹，出現迅速昏迷、死亡。

腦出血可能引起哪些併發症？

消化道出血：應激性潰瘍引起消化道出血。
腦心綜合徵：腦出血導致心臟跳動的快慢和節奏等發生異常。
靜脈血栓：下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。
中樞性呼吸異常：呼吸快慢、節律發生異常，昏迷患者多見。
中樞性呃逆：即打嗝不止。
中樞性肺水腫。
肺部感染。

多數腦出血與特定的危險因素有關，加以控制即可有效預防腦出血發生或再發。具體預防方式如下：

治療血壓：高血壓是目前預防腦出血復發最重要的可干預危險因素。對發生過卒中事件的人群，不論既往是否有高血壓史，開始降壓治療對於降低卒中，尤其是腦出血複發率都有明顯效果。
安全用藥：謹慎使用華法林或可卡因。如果正服用該藥，應注意定期監測，以確保血藥濃度處於安全水平。
控制慢病：如糖尿病和高血脂等慢性疾病，並預防便祕。
生活規律：改變熬夜等不良生活習慣。
適當運動：養成鍛鍊的習慣，尤其是有氧運動，可以增加心血管功能，控制體重。
健康飲食：均衡營養。
心情舒暢：避免情緒激動。
交通安全：謹慎駕駛，繫好安全帶。騎摩托車或電動車時戴上安全帽。
戒菸限酒。