腦出血:症狀、病因及如何治療
腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是腦卒中的一種,約佔腦卒中的 13%,由腦動脈破裂而導致周圍組織侷限性出血。
引起腦出血的原因有很多,常見有頭部創傷、高血壓、動脈瘤、血管異常、血液病或出血性疾病、肝病或腦腫瘤。其中最常見的原因是高血壓,約有80%的腦出血患者有高血壓,所以腦出血也常稱為高血壓性腦出血。
腦出血的症狀多種多樣,取決於出血部位、嚴重程度以及受影響的組織範圍大小。
腦出血的症狀可能突然出現或緩慢出現,常見症狀包括:突然出現劇烈頭痛、既往無發作史的癲癇發作、手臂或腿無力、噁心或嘔吐、嗜睡、說話或理解講話有困難、吞嚥困難、書寫或閱讀困難、喪失精細運動技能,如手顫、喪失協調能力和平衡等。
腦 CT 檢查是診斷早期腦出血的金標準。數字減影血管造影 (DSA)、CT 血管造影 (CTA)、磁共振血管造影 (MRA) 等腦血管檢查則有助於瞭解導致腦出血病變的血管及病因,指導選擇治療方案。
腦出血的治療取決於出血部位、出血原因和出血程度。可能需要手術消除血腫並止血。醫生也可能會開一些處方藥,包括止痛藥、皮質類固醇或用於消腫的利尿劑,以及控制癲癇發作的抗痙攣藥。
控制高血壓,能預防腦出血發生和復發。良好的心態、生活方式及有效控制血壓是預防的關鍵。
對於腦出血患者,積極進行康復訓練可改善症狀,有助恢復功能,提高生活質量。
哪些情況需要及時就醫?
如果出現以下情況應及時就醫:
- 突發性劇烈頭痛。
- 噁心嘔吐。
- 無癲癇史,但出現癲癇發作。
- 感覺障礙:視力變化。
- 語言障礙:不能言語或無法理解別人講話。
- 吞嚥功能障礙:吞嚥困難。
- 偏身感覺障礙:身體不協調,一側手臂或腿無力。
- 運動功能障礙:肢體麻木無力、刺痛。
- 精神和認知功能障礙:如人格改變、消極悲觀、精神萎靡、容易激動等。
如出現以下情況應立即就醫或撥打 120急救電話:
- 意識模糊。
- 嗜睡或昏迷。
- 大小便失禁。
- 眼部症狀,如雙眼瞳孔不等大等。
建議就診科室
- 急診科。
- 神經外科。
- 神經內科。
- 康復科。
醫生如何診斷腦出血?
- 病史詢問:醫生會詢問患者或目擊者腦出血發生的時間、症狀、當時的活動情況,以及年齡、是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中史、糖尿病史、吸菸及飲酒史、用藥史(是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無藥物濫用(如可卡因)、是否存在凝血功能障礙或其他誘發出血的內科疾病(如肝病等)。
- 體格檢查:醫生會首先對患者生命體徵進行評估,在完成氣道、呼吸和迴圈功能評估後,進行一般體格檢查和神經系統體檢,藉助量表評估病情嚴重程度、判斷患者預後及指導選擇治療措施。常用量表有:格拉斯哥昏迷量表 (GCS);美國國立衛生研究院卒中 (NIHSS) 量表;腦出血評分量表。
- 影像學檢查:影像學檢查是腦出血診斷的重要手段,腦 CT 檢查是診斷早期腦出血的金標準。因此,只要患者病情允許,都應該做影像學檢查以明確診斷和有助於瞭解病因。
- CT 平掃:CT 平掃可迅速、準確地顯示腦出血的部位、出血量、佔位效應、是否破入腦室或蛛網膜下腔及周圍腦組織受損的情況,是疑似卒中患者首選的影像學檢查方法。
- 增強 CT 和灌注 CT:增強 CT 掃描發現造影劑外溢到血腫內,是提示血腫擴大高風險的重要證據。灌注 CT 能夠反映腦出血後腦組織的血流動力學變化,可瞭解血腫周邊血流灌注情況。
- 標準和多模式磁共振( MRI)檢查:有助於提供腦出血更多的資訊,但一般不作為急診檢查手段。
- 腦血管檢查:有助於瞭解導致腦出血病變的血管及病因,指導選擇治療方案。常用檢查包括數字減影血管造影 (DSA)、CT 血管造影 (CTA)、磁共振血管造影 (MRA) 等。
- 實驗室檢查:對腦出血患者都應進行常規的實驗室檢查,以瞭解基本狀況,排除相關係統疾病。常規檢查專案通常包括:
- 血糖、肝腎功能和電解質。
- 心電圖和心肌缺血標誌物。
- 全血計數,包括血小板計數。
- 凝血酶原時間、國際標準化比率 (INR) 和活化部分凝血活酶時間 (APTT)。
- 氧飽和度。
- 腰椎穿刺檢查:如果疑似顱內感染,可考慮做此檢查。
醫生可能詢問患者(或家屬)哪些問題?
- 何時發病的?現場什麼情況?
- 發病前有沒有不舒服?
- 有沒有嘔吐、抽搐、大小便失禁和咬破舌等症狀?
- 有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史?
- 是否吸菸、是否喜歡大量飲酒?
- 從事什麼工作?平時工作壓力大嗎?作息是否規律?
- 在服用哪些藥物、控制得怎麼樣?
- 接受過哪些治療、效果怎麼樣?
患者(或家屬)可以諮詢醫生哪些問題?
- 為什麼會有腦出血?這能治好嗎?
- 目前病情嚴重嗎?對身體有哪些影響?
- 怎麼治療?需要吃哪些藥物?通常要治療多長時間?
- 腦出血會復發嗎?如何預防復發?
- 病情能好轉嗎?能恢復正常生活嗎?有沒有後遺症?
- 治療費用大概需要多少?醫保能報銷嗎?
- 腦出血遺傳嗎?傳染嗎?
精心的照料和護理,能最大限度恢復患者生活自理和勞動能力,提高生活質量。腦出血病程長,大部分患者往往沒有完全康復就出院。出院後要患者和家人應注意以下事項:
- 充足休息:避免體力和腦力勞動過度,過度勞累可再次誘發腦出血。
- 生活規律:保持有規律的飲食、作息。
- 積極治療:遵醫囑服藥,積極控制高血壓;家人應鼓勵和督促患者服藥,以防復發。
- 安全環境:居住環境要通風、透光、安靜,地面不宜過滑。
- 樂觀情緒:不要獨居,要注意保持心情開朗樂觀,避免情緒過於激動。
- 適當運動:堅持中低強度的有氧運動。
- 健康飲食:少吃油膩食物;多吃高纖維素食物,如菠菜、青菜等蔬菜;多吃高營養食物,如蛋奶、魚肉;多喝水,多吃香蕉、橘子等水果。戒菸戒酒。
- 康復訓練:加強肢體或語言訓練。如果患者日常生活基本能自理或者能部分自理,要注意防止跌倒,避免再次受傷。同時需進行適當的功能訓練,如散步、使用握力器等。對於說活不清或吃力的患者,家人應鼓勵患者逐步練習語言功能,從說清一個詞語逐步過渡到一句話,再到進行簡單的交流,或者練習朗讀報紙。經過系統訓練,語言功能往往可以重塑。
- 預防併發症:長期臥床的患者要注意預防相關併發症,如肺部感染、褥瘡、肌肉萎縮等,家屬可用手掌拍背幫助患者排痰,勤幫患者翻身,定期擦洗身體,按摩四肢肌肉等。飯後將患者的頭轉向一側,避免嘔吐造成食物誤吸入肺。
腦出血如何治療?
腦出血的治療原則是安靜臥床、脫水降低顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治併發症。具體分為內科治療、外科治療、康復治療和物理治療等。大多數患者以內科治療為主,如果病情危重或發現有繼發原因,且符合手術條件者,則進行外科治療。
內科治療
- 一般處理:臥床休息,保持安靜,避免情緒激動和血壓升高。
- 降低顱內壓:腦水腫使顱內壓增高,並導致腦疝形成。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。常用降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血紅蛋白、利尿劑等,尤以甘露醇應用廣泛。
- 降低血壓:降血壓以脫水降顱壓治療為基礎,血壓過高會增加再出血風險,因此需要控制血壓。調控血壓時,患者會考慮患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內高壓、出血原因及發病時間等因素。腦出血急性期一般採用靜脈注射快速降壓藥物,可選藥物包括烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。
- 止血治療:如果存在凝血功能障礙,醫生可能會採取針對性的止血藥物治療,例如對於凝血因子缺乏和血小板減少症者,可選用凝血因子或血小板替代治療;肝素治療併發的腦出血可用魚精蛋白中和;華法林治療併發的腦出血可用維生素K1拮抗。
- 亞低溫治療:作用是降低腦細胞代謝、改善腦組織的血流灌注,幫助恢復腦細胞功能。常用藥物是氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶等。
- 其他治療:
- 低鈉血癥宜緩慢糾正治療。
- 中樞性高熱大多采用物理降溫。
- 下肢深靜脈血栓形成高危患者,一般在腦出血停止、病情穩定和血壓控制良好的情況下,選用小劑量低分子肝素進行預防性抗凝治療。
- 氣管插管的患者需要靜脈應用鎮靜劑。常用的鎮靜劑有二異丙酚、依託咪酯、咪達唑侖等;鎮痛藥有嗎啡、阿芬太尼等。
- 對於腦出血後 2 ~ 3 個月再次發生的癲癇樣發作,需要長期、規律的抗癲癇藥物治療。
外科治療
嚴重腦出血危及生命時,內科治療通常無效,外科治療則有可能挽救生命。但外科治療較內科治療通常增加嚴重致殘風險。常見手術如下:
- 大骨瓣開顱血腫清除術:適用於出血量較大,中線結構偏移大於 1.0 釐米的患者。醫生會根據 CT 等檢查定位後,對患者進行全身麻醉,手術切開相應部位頭皮,用特殊工具取下一直徑約 3~5 釐米的骨瓣,切開部分腦組織找到血腫部位,清除血腫、徹底止血,最後視腦組織水腫情況選擇復位骨瓣後縫合頭皮,或骨瓣暫不復位直接縫合頭皮等待二期顱骨修復。優點為可以在直視下將血腫完全清除,止血過程安全、可靠;缺點為手術時間長、創傷大。隨著腦外科微創技術的發展,大型醫院已較少運用。
- 小骨窗開顱血腫清除術:這是一種微創手術,主要適用於基底節區與顳葉出血。優點是操作比較簡單、方便,入顱時間較短且創傷小;缺點是術中出血量較大、術後易出血、減壓不徹底等。
- 立體定向血腫引流術:適用於腦內絕大多數部位出血。該手術操作相對簡單,定位也很準確,也具有較好的安全性。
- 神經內鏡下顱內血腫清除術:適用於絕大多數腦內部位的出血。優點是可直視、創傷小、清除血腫及時、對周圍腦組織損傷小、術後併發症少且恢復快;缺點是手術空間小、視野較窄,清晰度易受血凝塊影響,深部手術如果出現大出血,很難完全止血。
康復治療
腦出血後,只要生命體徵平穩、病情不再進展,宜儘早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復神經功能、提高生活質量有益。常用康復功能訓練如下:
- 功能訓練:面癱功能鍛鍊、語言吞嚥功能訓練、認知功能訓練、肢體功能鍛鍊、手功能訓練和步行功能訓練等。
- 協調訓練:轉移訓練和平衡協調能力的訓練。
- 運動訓練:誘發患者的主動運動和關節被動活動。
物理治療
包括功能性電刺激、生物反饋、經顱磁刺激、順序迴圈治療儀治療等。
高壓氧治療
該療法的作用是提高血液中氧氣含量,改善腦組織缺血狀況,受傷後 14 小時以內治療效果最好。高壓氧治療需要在醫院進行。醫生會根據病情在受傷的最初 2~3 天,每天進行 2 次高壓氧治療。一般需要 6 個以上療程。連續完成 2~3 個療程後可以休息 7~10 天,再開始下一階段的高壓氧治療。
疾病發展和轉歸
及時就醫並經正規治療,可明顯改善腦出血患者的長期結局,甚至有可能完全恢復正常生活。如果診治不及時,可因出血的部位和多少不同,出現語言功能障礙、肢體偏癱、長期昏迷等嚴重情況,甚至直接導致死亡。
高血壓是預防腦出血復發最重要的可干預因素。降壓治療對於減少卒中尤其是腦出血復發機率效果明顯。
腦出血的發病原因涉及病因分型,尚無統一標準,原發性和繼發性腦出血是目前較為認可的分類。
腦出血的常見原因有哪些?
原發性腦出血
起源於小血管自發破裂的腦內出血,無明確病因直接引起。主要由長期高血壓或澱粉樣血管病引起的小血管(或穿支動脈)自發破裂導致,佔所有腦出血的 78%~88%。
- 高血壓:這種慢性病會在長時間內損傷血管壁。未經治療的高血壓是腦出血的主要可預防病因。
- 腦澱粉樣血管病:隨老化和高血壓出現的一種血管壁異常的疾病。引發大出血前,可能會引起許多微小、不被察覺的出血。
繼發性腦出血
由血管病變、血液成分異常或其他原因直接引起的腦內出血,佔全部腦出血的20%左右。常見病因如下:
- 血管畸形(動靜脈畸形):大腦內部和大腦周圍的血管弱化,可能出生時就存在,但出現症狀時才能診斷。
- 腫瘤:如腦腫瘤或動脈瘤。動脈瘤破裂,使血液流入大腦,導致腦卒中。
- 血液病:例如血友病和鐮狀細胞貧血。血友病患者的血液中缺少凝血機制所必需的凝血因子,一旦出血難以止住。而鐮狀細胞貧血由於紅細胞的異常會出現溶血。這兩種情況下,都可能伴發腦出血。
- 藥物因素:如抗凝藥、抗血小板藥和擬交感神經藥物。
哪些人更易患腦出血?
- 高血壓患者。
- 糖尿病患者。
- 高脂血症患者。
- 吸菸飲酒者。
- 濫用藥物者。
- 肥胖者。
- 久坐不動者。
- 高強度工作者。
腦出血的症狀複雜多樣,與出血部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者身體狀況有關。
腦出血的常見症狀有哪些?
- 非功能區的少量出血:可能僅僅表現為頭痛等輕度症狀,而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或腦幹出血等則可引起迅速昏迷,甚至在數小時及數日內死亡。
- 典型的基底節出血:可出現突發肢體無力及麻木,語言不清或失語,意識障礙,雙眼向出血一側凝視,可有劇烈頭痛,同時伴有噁心嘔吐、小便失禁等症狀。
- 丘腦出血:常破入腦室,出現偏側顏面和肢體感覺障礙、意識淡漠、反應遲鈍等症狀。
- 腦橋少量出血:可有出血一側的面癱和對側肢體癱,而大量出血時則可迅速出現意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定,危及生命。
- 小腦出血:多表現為頭痛、眩暈、嘔吐等小腦症狀,血腫大量時可侵犯腦幹,出現迅速昏迷、死亡。
腦出血可能引起哪些併發症?
- 消化道出血:應激性潰瘍引起消化道出血。
- 腦心綜合徵:腦出血導致心臟跳動的快慢和節奏等發生異常。
- 靜脈血栓:下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。
- 中樞性呼吸異常:呼吸快慢、節律發生異常,昏迷患者多見。
- 中樞性呃逆:即打嗝不止。
- 中樞性肺水腫。
- 肺部感染。
多數腦出血與特定的危險因素有關,加以控制即可有效預防腦出血發生或再發。具體預防方式如下:
- 治療血壓:高血壓是目前預防腦出血復發最重要的可干預危險因素。對發生過卒中事件的人群,不論既往是否有高血壓史,開始降壓治療對於降低卒中,尤其是腦出血複發率都有明顯效果。
- 安全用藥:謹慎使用華法林或可卡因。如果正服用該藥,應注意定期監測,以確保血藥濃度處於安全水平。
- 控制慢病:如糖尿病和高血脂等慢性疾病,並預防便祕。
- 生活規律:改變熬夜等不良生活習慣。
- 適當運動:養成鍛鍊的習慣,尤其是有氧運動,可以增加心血管功能,控制體重。
- 健康飲食:均衡營養。
- 心情舒暢:避免情緒激動。
- 交通安全:謹慎駕駛,繫好安全帶。騎摩托車或電動車時戴上安全帽。
- 戒菸限酒。
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