腦幹出血：症狀、病因及如何治療

腦幹出血即腦幹部位的腦血管出血，致殘率、致死率高，是神經科的急重症。腦幹出血約佔腦出血的 10%，絕大部分為腦橋出血，偶爾見中腦出血，延髓出血極為罕見。

• 腦幹出血的典型表現為頭痛、噁心嘔吐，伴言語不清、肢體無力等，嚴重者出現昏迷。
• 長期高血壓造成的血管慢性損害是最常見的病因。
• 懷疑腦幹出血者需儘快到急診科就醫，接受頭部 CT 等檢查，並進行嚴格監護和治療。
• 治療上，除臥床休息、保持呼吸道通暢、吸氧等一般措施外，還應進行脫水降顱壓、調控血壓治療，必要時行外科手術，以清除血腫、降低顱內壓，挽救生命。病情穩定後，可積極進行康復治療。
• 日常生活中，應嚴格控制血壓、血糖等，保持良好的生活方式。
• 預防方面，應控制危險因素，如管理好血壓、血糖、血脂等，避免情緒激動或過於勞累。

共同作者：中國醫科大學航空總醫院神經內科 劉麗娟醫生

出現哪些表現需要及時就診？

腦幹出血病情凶險、死亡率高，出現下列情況時應立刻就診：突發持續性頭痛，伴有意識喪失或噁心嘔吐、言語不清、肢體麻木無力等。

就診科室

• 神經內科
• 神經外科

如何診斷腦幹出血？

突發急性起病的複視、言語不清、肢體無力等，尤其伴有頭痛、嘔吐、血壓明顯升高、昏迷時，高度提示腦幹出血。

影像學是診斷腦幹出血的主要依據，醫生常用的檢查如下：

• 頭部 CT：為急診時醫生的首選檢查，一旦發現腦幹部位高密度影，結合腦幹出血的相應表現，即可確診；
• 頭部磁共振（MRI）：急性期血腫，MRI 顯示不如 CT 清楚；當血腫完全形成時，MRI 顯示比 CT 清楚。因此，CT 和 MRI 對腦幹出血的診斷有很強的互補性。
• 腦血管造影：可顯示腦血管的位置、形態、分佈，有助於明確腦動脈瘤、腦血管畸形等腦幹出血的病因。
• 腦脊液檢查：在沒有條件進行 CT 檢查時，對於病情不太嚴重、無明顯顱內壓升高的患者，醫生會進行腰椎穿刺，檢查腦脊液。腦出血時，腦脊液壓力常升高，呈均勻血性。
• 血液化驗：需進行血常規、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、血電解質等檢查，明確全身情況及有無血液相關疾病。

醫生可能會詢問哪些問題？

• 以往是否有高血壓病？
• 如有高血壓病，是否曾服用降壓藥物？血壓控制得怎樣？
• 以往是否服用華法林、阿司匹林等抗栓藥物？
• 以往是否有糖尿病、高脂血症等？
• 以往是否吸菸、酗酒？

患者和家屬可以諮詢醫生哪些問題？

• 是什麼原因引起的腦幹出血？
• 需要接受哪些治療？
• 死亡風險高嗎？
• 是否會留有後遺症？
• 肢體無力等功能如何恢復？
• 以後的生活中，需要注意哪些事項？

• 監測併合理控制血壓；
• 如需服用抗栓藥，應諮詢醫生，明確方案；
• 戒菸限酒、控制體重；
• 定期複查。

腦幹出血應如何治療？

腦幹出血的治療主要包括如下措施：

一般治療

主要是支援治療、生命體徵監護，具體包括：

• 臥床休息：一般應臥床休息 2～4 周，避免情緒激動、血壓升高。
• 保持呼吸道通暢：護士會將昏迷患者的頭歪向一側，以便口腔分泌物及嘔吐物流出，並可防止舌根後墜，阻塞呼吸道。護士會隨時吸出患者口腔內的分泌物和嘔吐物，必要時，醫生會行氣管切開，輔助機械通氣。
• 吸氧：醫生常會給有意識障礙及缺氧的患者吸氧，以改善缺氧狀況。
• 鼻飼：護士常會對昏迷或有吞嚥困難的患者進行鼻飼，以免進食水時發生誤吸。鼻飼方法為，將一根塑料管經鼻插入胃中，用注射器將流質食物直接注入胃內。
• 對症治療：醫生可能會對過度煩躁不安的患者用鎮靜藥物，對便祕患者用緩瀉劑。
• 預防感染：護士會通過口腔護理、吸痰等方法來減少呼吸道感染，通過膀胱沖洗來減少導尿所致的泌尿系統感染。對於昏迷患者，醫生可能會考慮應用抗生素，預防感染。
• 嚴密觀察病情：患病期間，護士會監測患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等生命體徵。

降低顱內壓治療

腦幹出血後，血腫會佔據一定的顱內空間，血腫周圍腦組織的水腫也會有一定的佔位效應，導致顱內壓升高。這是腦幹出血患者死亡的主要原因。

• 降低顱內壓治療以靜脈滴注滲透性脫水藥甘露醇為主，一般應用 5～7 天。
• 還可聯合應用利尿劑呋塞米，以增加療效。
• 甘油果糖脫水作用溫和，沒有反跳現象，醫生可能會選用。
• 抬高床頭約 30°，可增加頸靜脈迴流，有利於減輕腦水腫，降低顱內壓。

血壓調控

急性腦出血患者常伴有明顯的血壓升高，增加致殘、致死風險。適當降低血壓可降低血腫擴大的發生率，也不會增加不良反應。醫生常用靜脈或口服降壓藥控制血壓。

• 常用的靜脈降壓藥物：尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等；
• 常用的口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）、血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑（如氯沙坦）、β₁ 受體阻滯劑（如美託洛爾）等。

防治併發症

腦幹出血可能出現的併發症有肺部感染、應激性潰瘍、中樞性高熱，需要積極防治，改善預後。

• 加強口腔護理、吸痰、保持呼吸道通暢、酌情應用抗生素等措施，能一定程度降低肺部感染的發生率。
• 出血早期應用質子泵抑制劑（一類抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑），可一定程度預防應激性潰瘍的發生。
• 如病變累及體溫調節中樞，可能引起 39～40℃ 的高熱，醫生會採用物理降溫予以對症治療。

康復治療

病情穩定儘早開始康復治療，以促進全身功能障礙的恢復，改善生活質量。康復治療包括如下措施：

• 體位護理：將癱瘓肢體放置在與攣縮傾向相反的功能位置：肩關節屈曲、外展，肘關節伸展，腕關節略背伸，手指伸展或微屈，下肢稍屈膝、屈髖，踝關節置中位。儘可能多取患側臥位，可增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱肢體、減少痙攣。勤翻身，預防壓瘡、深靜脈血栓的形成，避免肺部感染。
• 患體按摩：按摩要從肢體的近端到遠端，由輕到重，由淺到深，由慢而快，反覆進行；同時配合湧泉穴、勞宮穴、合谷穴、曲池穴等穴位的按摩，2 次/日，15～30分鐘/次，防止肌肉萎縮。
• 被動運動與主動運動：被動運動應在肢體按摩後，全關節範圍內活動上下肢各個關節，2 次/日，30分鐘/次。從肢體近端關節到遠端關節，從大關節到小關節，活動幅度由小到全範圍，每個關節活動 3～5 回。當患者生命體徵平穩後及時開展主動運動。
• 語言康復訓練：對失語、構音障礙及聽覺障礙的患者進行訓練。從發音器官訓練開始到發單音節、單字、單詞，認人、物品名稱，反覆讀、認，鞏固效果。同時利用各種刺激法，強化應答能力，根據失語不同型別及程度給予針對性指導。家屬應耐心協助，不宜過急，對患者的每一個進步都表示肯定。
• 肢體功能鍛鍊：臥床期間，鼓勵患者做主動活動。站立練習時，最開始可在有依靠的情況下站立，如背靠牆、扶拐等，每次 10～20分鐘，同時指導其進行坐站練習、登臺階練習，以改善下肢肌力。隨著病情改善，可嘗試無依靠站立，逐漸過渡到步行。患側上肢主要做各關節的主動練習，加強掌指關節活動與拇指的對指練習，以促進手功能順利康復。在此過程中，給予詳細指導，及時糾正，達到逐步康復。
• 生活自理能力訓練：以上肢練習為主。首先學習用手提物、放下，逐步提放較大和較小物件，如皮球、筷子、筆、紙等。練習各種捏握方法，進而學習使用匙、梳、刷子等。在學好抓握的基礎上，練習自己洗臉、刷牙、梳頭、洗澡，開始時可有人協助，特別是洗澡。
• 心理治療：對心理、精神、情緒和行為有異常的患者，可進行心理調整或治療。
• 傳統康復療法：傳統中醫針炙、按摩、推拿等療法，有助促進康復。
• 其他：利用矯形器、假肢及輔助器械等，補償生活能力和感官的缺陷。

腦幹出血的病因有哪些？

腦內的動脈壁薄弱，肌肉和結締組織較少，出現各種血管病變時易破裂出血。

引起腦幹出血的常見原因如下：

• 最常見的原因為高血壓導致的血管病變。在長期高血壓的作用下，血管壁發生玻璃樣變，導致小動脈硬化，血管壁的完整性遭到破壞，出現微動脈瘤，容易誘發破裂出血。
• 腦血管畸形是腦幹出血的病因之一，包括海綿狀血管畸形、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘻等。腦血管畸形是腦血管先天性、非腫瘤性發育異常，多見於年輕人，發病年齡約為 20～40 歲。
• 其他相對少見的病因包括：腦動脈夾層、血液系統疾病、可逆性腦血管收縮綜合徵、腫瘤、藥物（如可卡因）等。

腦幹出血的危險因素有哪些？

• 年齡：年齡增大，腦幹出血的發生風險升高；
• 高血壓：是腦幹出血最常見的危險因素；
• 酗酒；
• 服用華法林等抗栓藥物。

腦幹出血常見的臨床表現有哪些？

腦幹出血起病急驟，臨床表現因出血量、出血部位的不同而有所差異。

• 腦橋出血主要有如下表現：
  • 頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、偏癱、四肢癱等；
  • 出血量少時，患者意識清楚；
  • 出血量大（＞5ml）時，患者很快出現意識障礙、針尖樣瞳孔、側視麻痺、四肢癱瘓、呼吸障礙、去大腦強直（上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲）、消化道應激性潰瘍（如胃出血、便血等）、高熱等表現，常在48小時內死亡。
• 中腦出血主要有如下表現：
  • 輕症患者可突然出現複視、眼瞼下垂、一側或雙側瞳孔擴大、眼球不同軸（雙側眼球不在同一水平線）、共濟失調（即肢體動作不協調）等；
  • 嚴重者可很快出現意識障礙、四肢癱瘓、去大腦強直，迅速死亡。
• 延髓出血少見，主要表現為：
  • 突然摔倒、意識障礙、血壓下降、呼吸節律不規則、心律失常，繼而死亡。

腦幹出血無特異性預防措施，一般通過控制危險因素的手段，減少出血的發生。

• 控制血壓、血糖、血脂；
• 避免情緒激動、勞累。