腦疝：症狀、病因及如何治療

當顱內有佔位性病變時，顱內各分腔的壓力出現梯度，腦組織、血管、神經等重要結構受壓和移位，被擠入腦內的生理性或病理性腔隙中，從而出現明顯症狀，稱為腦疝。常見部位的腦疝為小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮下疝。

• 腦疝是顱內壓增高的致命併發症，任何引起顱內壓增高、顱內壓力不均的疾病都可能引起腦疝。如顱內腫瘤、膿腫、寄生蟲病等顱內佔位病變，顱內損傷，急性腦血管病，腦膜炎等。
• 主要臨床表現有劇烈頭痛、嘔吐、意識改變、瞳孔改變、運動障礙及生命體徵不穩定。
• 腦疝進展迅速，且常危及生命，一旦發現立即送至醫院。醫生主要根據患者的症狀做出診斷，為了判斷病情嚴重程度，還會進行一些輔助檢查。
• 治療措施有積極降顱壓，迅速去除病因，維持生命體徵等。病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇手術方式降顱內壓。但腦疝病情凶險，預後極差。
• 腦疝患者常須臥床休息，日常護理十分重要，需密切留意患者的症狀、生命體徵，避免患者出現呼吸道梗阻，保持環境安全。
• 防止顱內高壓可有效預防腦疝的發生，因此積極治療基礎疾病，如高血壓患者規律服藥，控制血壓，避免情緒激動及劇烈活動；避免腦外傷，鍛鍊身體，避免顱內感染。

腦疝進展快，既往有高血壓病史、顱內腫瘤病史、腦外傷史患者，突然出現頭痛、嘔吐、視物模糊時，應立即就診。

何時應該就醫？

高血壓患者、腦外傷患者、腦腫瘤患者、藥物中毒等可能出現的腦疝的患者，突然出現的頭痛、嘔吐、大汗、四肢厥冷、肢體肌力下降、劇烈頭痛、視物模糊、活動障礙、意識改變時，建議立即撥打120 送至醫院。

就診科室

• 急診科
• 神經外科
• 神經內科

醫生如何診斷腦疝？

• 腦疝的診斷以臨床症狀為主，醫生會在詳細詢問病史的基礎上，結合典型顱高壓三聯徵（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），及相應的體徵變化，診斷是否存在腦疝。頭顱 CT 或 MRI 等影像學檢查可提供進一步支援證據。
• CT：有成像清晰快速的特點，當患者病情突然惡化時，CT 檢查的快速性對腦疝的急診搶救具有不可替代的作用。可以儘早評估病情嚴重程度，儘早決定治療方式，挽救患者生命。還有助於發現早期腦疝。
• MRI：具有腦組織顯影清晰，病灶周邊神經、血管對比充分，能三維顯影病灶周邊解剖結構的諸多優點，尤其對顱內腫瘤性疾病的手術具有重要的指導價值。但其檢查較費時，且需患者配合程度也較 CT 要求高。

醫生可能問患者哪些問題？

• 您有高血壓病史嗎？平時控制的怎麼樣？有多久了？
• 近期有沒有頭痛、嘔吐、視物模糊的症狀，或者是否覺得四肢無力、異常睡眠增多呢？
• 近期有沒有腦外傷、腦出血、中毒顱內腫瘤呢？
• 既往有沒有腫瘤病史？

患者可能問醫生哪些問題？

• 為何患上本病？
• 這個病嚴重嗎？
• 能救活嗎？
• 能治好嗎？治好了會有什麼後遺症嗎？
• 這個病怎麼預防？怎麼康復呢？

腦疝病情發展急、危及生命，應立即急救護理^[5][6]。

• 迅速的一般護理：

  • 留院觀察，最好入住監護病房。密切監測患者意識、瞳孔、生命體徵、顱內壓等變化。血壓過高或過低對患者的病情極為不利，故必須保持正常穩定的血壓，避免顱內壓驟然增高，保證顱內血液的灌注。

  • 嘔吐者禁食，注意水、電解質平衡。
  • 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧。
  • 保持良好的搶救環境，採取適當的安全措施，保證搶救措施的落實。

• 發熱的護理

  • 中樞性高熱時應給予亞低溫物理降溫，頭戴冰帽、給予降溫毯等，使腦組織代謝減低，水腫減輕。
  • 發熱同時積極尋找感染原因，給予對因抗感染治療。

• 生命體徵的護理

  • 呼吸支援：如呼吸驟停，立即給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。
  • 迴圈支援：如心跳停止，立即胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能。

• 心理護理

家屬提高對腦疝的認識，降低心理預期，對疾病的嚴重程度有正確的認知。關注病情變化，對隨時出現的心跳、呼吸驟停可能有預期，多關心、陪伴患者。

• 吸痰護理

有嘔吐時，及時清潔口腔內嘔吐物及痰液，防止誤吸。

•  加強口腔護理

患者可使用 5％ 碳酸氫鈉和 1:5000 呋喃西林每日三餐前後交替漱口，避免出現繼發感染。

腦疝是由於急劇的顱內壓增高造成的，一旦診斷腦疝，醫生會盡快降低顱內壓，緩解病情，爭取時間。同時做好剃髮、輸血等緊急手術準備工作。待病情控制後，則積極尋找病因並治療^[3]。

迅速靜脈藥物降顱內壓治療：常用的 20% 甘露醇等藥物靜脈滴注，可增加血管內的滲透壓，使液體由組織進入血液，減輕腦水腫，改善腦疝。

積極病因治療：明確病變性質及部位，積極進行病因治療，如清除顱內血腫或切除腦腫瘤等。

其他降低顱內壓措施及相關治療

• 高滲鹽水：通過滲透壓梯度，將腦組織中的液體轉移進入體迴圈，通過減少腦體積降低顱內壓。一般可採用 10% 氯化鈉。
• 甘油果糖：同樣是通過滲透壓梯度改善腦水腫。
• 利尿劑：通過利尿減輕腦水腫，有利於減少高效脫水劑的用量，對心臟功能或腎臟功能不全的患者有不少好處。
• 輔助過度換氣：降低血CO₂，降低腦血流量。
• 冬眠療法治療：減少腦組織代謝，減輕腦水腫。

病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇某些姑息手術緩解增高的顱內壓

• 腦積水-腦室外引流術：嚴重腦積水患者，可穿刺側腦室並放矽膠引流管，行腦脊液體外引流，從而迅速降低顱內壓、緩解病情。
• 減壓術：
  • 外減壓術：重度顱腦損傷致嚴重腦水腫而顱內壓增高時，可採用去骨瓣減壓術。
  • 內減壓術：在開顱手術中可能會遇到腦組織腫脹膨出，此時可將部分非功能區腦葉切除，以達到減壓目的^[4]。

腦疝是顱內壓增高的併發症，任何引起顱內壓增高、顱內壓力不均的疾病都可能引起腦疝^[2]。

顱內佔位病變

如顱內腫瘤、顱內膿腫、顱內囊腫、顱內寄生蟲病及肉芽腫性病變等。

顱內損傷

如顱內血腫、急性硬膜下血腫、嚴重腦挫裂傷、廣泛性顱骨骨折、手術嚴重創傷等。

急性腦血管病

如高血壓引起的腦出血、大面積腦梗死等。

顱內感染

如腦炎、腦膜炎等。

其他

中毒、腦缺血缺氧、醫源性操作等。

不同部位的腦疝表現不完全相同，小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝壓迫腦幹，移位的腦組織堵塞小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔，使腦脊液迴圈受阻，進一步加重顱內高壓，形成惡性迴圈，使病情迅速惡化^[1]。

小腦幕切跡疝的症狀

• 顱內壓增高的症狀

表現為劇烈頭痛、與進食無關的頻繁噴射性嘔吐、視乳頭水腫，其程度比腦疝形成前更加劇烈，並伴有煩躁不安。

• 意識改變

移動的腦組織壓迫腦幹，隨著腦疝進展，患者可出現嗜睡、淺昏迷至深昏迷。

• 瞳孔改變

腦疝初期患側瞳孔縮小，隨著病情進展，患側瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射消失，並伴上瞼下垂及眼球外斜。晚期，對側也會出現上述變化。

• 運動障礙

大多發生於瞳孔散大側的對側，表現為肢體的自主活動減少或消失。腦疝進展，使得雙側都出現運動障礙，引起四肢肌力減退或間歇性頭頸後仰、四肢挺直、軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直，是腦幹受損的特徵性表現。

• 生命體徵變化

表現為血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。若腦疝不能及時解除，病情進一步發展，患者最終會出現深昏迷、雙側瞳孔散大固定、去大腦強直、血壓驟降、呼吸心跳停止而死亡。

枕骨大孔疝的症狀

• 常只有劇烈頭痛、反覆嘔吐、頸項強直。
• 瞳孔忽大忽小。
• 意識改變出現較晚。
• 生命體徵紊亂、呼吸驟停發生較早。

大腦鐮下疝的症狀

• 對側下肢輕癱，排尿、排便功能障礙等症狀。

腦疝會引起哪些併發症？

如果腦疝無法早期診斷及治療，可能引起多種併發症，包括：

• 應激性潰瘍：腦疝時交感神經緊張，釋放腎上腺素，胃酸及蛋白酶分泌增加，消化道粘膜糜爛、壞死、出血或穿孔，引起應激性潰瘍及消化道出血。
• 中樞性高熱：因中樞神經系統病變，導致散熱中樞損害、散熱機制破壞後出現的發熱，體溫驟然升高大於 40℃，四肢厥冷，應給予物理降溫。
• 急性呼吸窘迫綜合症：以非心源性肺水腫、進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特徵。

腦疝如何進展？

不同部位的腦疝，進展速度不同，以小腦幕切跡疝為例，隨著病情進展，患者意識障礙加重，一側瞳孔散大，進入深昏迷，出現角弓反張，血壓下降，呼吸、心跳驟停而死亡。

腦疝有哪些危害？

腦疝症狀重、病情進展快，導致意識障礙、運動障礙及呼吸心跳驟停，從而危及生命。

由於腦疝是顱內高壓的併發症，因此防止顱內高壓可有效預防腦疝的發生。

腦疝的預防應做到：

• 高血壓患者規律服藥，控制血壓，預防腦卒中；
• 避免情緒激動及劇烈活動；
• 避免危險活動，減少腦外傷發生機率；
• 鍛鍊身體，增強體質，減少感染。

此外，出現腦疝先兆症狀時（劇烈的頭痛惡心嘔吐），及早就醫、儘快治療也可改善預後，減少併發症。