腦栓塞：症狀、病因及如何治療

腦栓塞(cerebral embolism)是指栓子隨著血流進入顱內動脈，使血管急性閉塞或嚴重狹窄，引起該血管供血區域的腦組織發生缺血壞死和功能障礙，大約佔缺血性腦中風（腦梗死）的三分之一^[1]。

• 栓子隨血流進入腦內，造成腦栓塞。栓子可以是心源性栓子、脂肪栓子、空氣栓子、癌栓、感染性膿栓、寄生蟲栓等。
• 臨床上腦栓塞通常是指心源性腦栓塞，佔腦栓塞的 60%~75%。
• 心源性腦栓塞高危因素包括：二尖瓣狹窄伴心房顫動、心房顫顫動、左心房或左心耳血栓、擴張性心肌病、感染性心內膜炎等。
• 腦栓塞通常在活動中急性發病，症狀在幾秒鐘到幾分鐘內就達到高峰。
• 患者可以有肢體無力/麻木、口眼歪斜、言語不清等表現。
• 腦栓塞的治療包括腦栓塞本身的治療（改善迴圈、減輕腦水腫、防止出血、縮小病變範圍等）和引起腦栓塞的原發病的治療，如心房顫動。
• 腦栓塞急性期死亡率為 5%~15%，死因多為嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。
• 在病情穩定的情況下，應該儘早開始康復鍛鍊，以便儘快恢復功能，恢復自理能力。
• 抗凝治療是預防心房顫動引起腦卒中的有效手段。

如果發現有任何腦栓塞的表現時，都應該立刻就診。腦栓塞屬於急症，儘早治療有助於減少腦損傷和併發症^[3]。

何時應就診？

具體可以參考FAST原則^[3]：

F（Face，臉）：面部下垂。

A（Arm，手臂）：肢體無力。

S（Speech，說話）：言語不清。

T（Time，時間）：如果有上述任何一種狀況出現，立刻撥打急救電話，儘快就診。

就診科室

• 急診科
• 神經內科

醫生是如何診斷腦栓塞的？

腦栓塞的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。

• 採集病史，包括詢問症狀出現時間、症狀特點。
• 一般體格檢查和神經系統檢查。
• 影像學檢查：主要是 CT 和核磁共振（MRI）。有助於確定腦栓塞的部位、數目、是否伴有出血。
• 實驗室檢查：血糖、肝腎功能、電解質、心電圖、全血細胞計數、凝血酶原時間、氧飽和度等。
• 超聲心動圖檢查可以瞭解是否存在心源性栓子。

醫生可能會問的問題？

• 有哪些異常的症狀？（比如肢體無力、麻木、言語不清）
• 首次出現這些症狀是什麼時候？
• 首次出現症狀是在睡眠中，還是活動中？
• 這些症狀對你有什麼影響？
• 哪些情況能改善這些症狀？
• 哪些情況會惡化這些症狀？
• 是否有心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死病史？
• 是否去其他醫院就診過，做了哪些檢查，檢查結果是什麼？
• 服用過哪些藥物，效果怎麼樣？

需要諮詢醫生的問題？

• 我的這些症狀是什麼引起的？
• 我需要做哪些檢查？
• 我的病情嚴重嗎，會不會越來越差？
• 都有什麼治療方法，各有什麼利弊？
• 您推薦怎麼治療？
• 這些治療會出現什麼副作用？
• 治療有哪些需要注意事項？
• 如果治療沒有效果，我該怎麼辦？

在病情穩定的情況下，應該儘早開始康復鍛鍊，以便儘快恢復功能，恢復自理能力。

如何進行康復治療？^[7][8]

• 早期康復治療多在發病後 14 天以內開始。此階段多為臥床期，主要進行肢體正確位置擺放，關節被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓練。
• 鼓勵患側臥位，適當健側臥位，儘可能少採用仰臥位，應儘量避免半臥位，保持正確的坐姿。
• 臥床期患者應儘早在護理人員的幫助下，循序漸進地進行體位轉移訓練，並注意安全性問題。
• 臥床期患者應堅持肢體關節活動度訓練，注意保護患側肢體，避免機械性損傷。
• 後續如果入住康復中心和綜合醫院康復醫學科，進行的康復鍛鍊，包括坐位平衡、站立、重心轉移、跨步、進食、更衣、排洩等，及全身協調性訓練、立位平衡、實用步行、手杖使用及上下樓梯等。
• 經過一段時間的訓練，康復醫生對患者康復效果進行評價。如果效果不好，需要查詢無效原因，以便決定下一步的康復措施。

生活中有什麼注意事項？

• 確保家中的環境安全，適合病人的日常活動，防止跌倒。
• 鍛鍊肘關節、肩關節和其他關節，必要時在家人協助下完成。
• 確保肢體處於正確的位置，無論是坐位還是臥位。
• 如果長期臥床或需要坐輪椅，需要預防面板潰瘍或褥瘡發生。每天注意檢查足跟、踝關節、尾骨、肘關節等有無褥瘡。經常改變體位有助於預防褥瘡發生。
• 多飲水，儘可能多活動，吃富含纖維的食物，避免發生便祕。

腦栓塞治療的目的是儘可能挽救缺血的腦組織。腦栓塞的治療包括腦栓塞本身的治療和引起腦栓塞的原發疾病的治療。針對原發疾病進行治療，有利於腦栓塞病情的控制和防止復發^[1]。

腦栓塞的預後跟被栓塞血管的大小、栓子數目和栓子性質有關。心肌梗死引起的腦栓塞預後較差，存活的腦栓塞患者多遺留嚴重的後遺症。腦栓塞急性期死亡率為 5%~15%，死因多為嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。如果栓子來源不能消除，10%~20% 的腦栓塞患者可能在發病之後 1~2 周內復發，此時病死率較高^[1]。

腦栓塞本身的治療

針對腦栓塞本身的治療主要包括抗凝治療、抗血小板治療、溶栓治療^[1]。

• 抗凝治療：心房顫動或再次栓塞風險高的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄的患者，醫生一般會建議抗凝治療，目的是預防再次栓塞或者栓塞繼發血栓形成；但急性期患者不適合抗凝治療。
• 抗血小板治療：如果患者有抗凝治療指徵，但是沒有條件使用抗凝藥物時，醫生也可能採用抗血小板治療，服用小劑量阿司匹林聯合氯吡格雷。
• 溶栓治療：由於腦栓塞容易發生出血，因此溶栓治療要嚴格控制適應證。在伴有出血性腦梗死時，醫生一般會暫停溶栓、抗凝和抗血小板治療，防止出血加重。

引起腦栓塞的原發疾病的治療

針對性治療引起腦栓塞的原發病，能夠幫助控制腦栓塞的病情，防止復發^[1]。

• 心律失常：應糾正心律失常，如糾正心房顫動。
• 感染性栓塞：醫生一般會使用抗生素，並停止溶栓和抗凝治療，防止感染擴散。
• 脂肪栓塞：醫生一般會使用肝素、5% 碳酸氫鈉、脂溶劑，有助於脂肪顆粒溶解。
• 空氣栓塞：醫生一般會採用高壓氧治療。

腦栓塞的發病原因是什麼？

根據栓子來源，腦栓塞可以分為心源性、非心源性和來源不明性腦栓塞三種類型^[1]。

心源性腦栓塞

• 最常見，佔腦栓塞的 60%~75%。
• 栓子由心內膜和瓣膜產生，脫落之後隨著血流進入腦內，引起腦栓塞。
• 最常見的原因是心房顫動，心房顫動時左心房收縮性降低，血流緩慢瘀滯，容易形成左心房的附壁血栓，栓子脫落後，引起腦栓塞。
• 其他原因包括心臟瓣膜病、心肌梗死、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內膜纖維變性、先天性心臟病、瓣膜手術等，這些疾病都可以形成附壁血栓，栓子脫落後，引起腦栓塞。

非心源性腦栓塞

• 來源於心臟以外的栓子隨血流進入腦內，造成腦栓塞。
• 常見原因包括：動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞（見於長骨骨折或手術後等）、空氣栓塞（見於靜脈穿刺、潛水減壓等）、癌栓栓塞、感染性膿栓、寄生蟲栓等。

來源不明性腦栓塞

• 少數患者查不到栓子的來源。

心源性腦栓塞有哪些危險因素？

高度危險的栓子來源有^[1]：

• 二尖瓣狹窄伴心房顫動；
• 心房顫動；
• 病態竇房結綜合徵；
• 4 周內心肌梗死；
• 左心房或左心耳血栓；
• 左心室血栓；
• 擴張性心肌病；
• 左心房粘液瘤；
• 感染性心內膜炎。

中度危險的栓子來源有^[1]：

• 二尖瓣脫垂；
• 二尖瓣環狀鈣化；
• 二尖瓣狹窄不伴心房顫動；
• 房間隔缺損；
• 卵圓孔未閉；
• 心房撲動；
• 植入生物心臟瓣膜；
• 非細菌性血栓性心內膜炎；
• 充血性心力衰竭；
• 4 周~6 個月之內的心肌梗死。

通常在活動中急性發病，沒有先兆症狀，區域性神經損害的表現在幾秒鐘到幾分鐘內達到高峰。

腦栓塞有哪些症狀？

如果突然出現以下任何一種症狀時，應考慮腦栓塞的可能性^[2]：

• 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；
• 一側面部麻木或口角歪斜；
• 說話不清楚或理解語言困難；
• 雙眼向一側凝視；
• 一側或雙側視力喪失或模糊；
• 眩暈伴嘔吐；
• 過去少見的嚴重頭痛、嘔吐；
• 意識不清或抽搐。

腦栓塞症狀有以下特點^[1]：

• 腦栓塞可以發生在任何年齡，但以青壯年多見，多在活動中急驟發病。
• 大多數患者伴有風溼性心臟病、冠心病、嚴重心律失常，或存在長骨骨折、血管內介入治療等栓子來源病史。
• 容易出現復發和出血。
• 病情波動較大，開始時病情嚴重，血管再通後，部分患者的症狀可以迅速改善。有時候因發生出血，病情可以急劇惡化。
• 如果是由於感染性栓子栓塞所致，併發顱內感染者，大多病情危重。

腦栓塞有哪些危害？^[3]

• 偏癱或喪失運動能力：一側肢體可能出現偏癱，或者無法控制一些肌肉的運動，例如一側面部肌肉或一側上肢肌肉。物理治療有助於恢復之前可以完成的活動，包括走路、吃飯和穿衣。
• 走路或吞嚥困難：腦栓塞患者可能無法控制口腔和咽喉肌肉的活動，導致出現言語不清和無法正常吞嚥。另外患者可能會出現言語表達、言語理解、閱讀或書寫困難。語言治療師的幫助有助於改善語言問題。
• 記憶力或思考能力下降：很多患者出現記憶力下降。有些患者出現思考困難和判斷困難，以及推理能力和理解概念能力的下降。
• 情緒問題：可能無法控制自己的情緒，或者出現抑鬱表現。
• 疼痛：患者出現身體的一部分出現疼痛、麻木或其他奇怪的感覺。一些患者可能對溫度變化變得更加敏感，尤其是對低溫，又叫中樞性疼痛綜合徵。通常出現在卒中發病之後的幾個星期內，隨著時間推移，可能會有所改善。
• 行為改變和自理能力下降：可能變得更加退縮或更加衝動。日常梳洗和其他活動可能需要別人來照料。

抗凝治療是預防心房顫動引起腦卒中的有效手段。心房顫動患者應當遵醫囑接受抗凝治療（如華法林），以降低腦卒中的風險^[6]。